腰椎間盤突出症手術療效預測因素
http://zhuanti.# 2008-09-26 15:36:40
摘 要：目的：分析影響腰椎間盤突症(LDH)手術療效的因素，找出LDH的手術适應證。方法：問卷調查手術治療的LDH患者108例，完成随訪者63例，平均随訪時間1年，療效優良者50例，差者13例。将患者詳細的術前臨床及影像學資料進行統計學分析和處理，與随訪結果比較；并以多變量判别分析時各變量的賦值爲基礎制訂評分表。結果：療效優良組與療效差組患者之間，其症狀、體征及影像學檢查結果在統計學上有顯著性差異；應用評分表對本組患者的術前臨床資料進行綜合評分，以20分爲臨界值可使88.9%的患者得到正确分類。結論：通過詳細的臨床和影像學資料及評分表術前就能對LDH患者的手術療效作出較準确的判斷，減少手術失敗率。
腰椎間盤突出症（lumbar disc herniation,LDH）是常見病,但術後療效不佳或手術失敗率仍較高。研究表明：部分LDH患者經嚴格的非手術治療也能獲得較滿意的效果。因此術前嚴格選擇手術适應證非常重要。本研究拟通過問卷調查已手術的病例，對這些患者的術前臨床資料進行統計學分析及多變量判别分析，并與随診結果進行比較，篩選出有預測LDH手術療效價值的一些因素，以提高手術治療LDH的成功率。
1 臨床資料
1.1 一般資料
我們對1995年10月至1997年12月我科收治的符合本研究設計條件〔年齡在65歲以下；既往無腰部手術史及腰部外傷史；無明顯其它合并症；腰椎間盤髓核摘除術限于有限化的Love′s法及椎闆間孔擴大術，椎間小關節切除不超過1／3；術後早期（出院前）有明顯的症狀緩解；無手術并發症及其它誤診誤治等醫源性因素〕的LDH患者108例以問卷（表1）進行随訪，完成随訪者63例，占本組病例總數的58.3％，其中男性37例（58.7％），女性26例（41.3％）；年齡最大61歲，最小19歲，平均41.9±9.8歲。随診時間6個月～18個月，平均12個月。
表1 腰椎間盤突出症術後随訪問卷
1、關于手術結果您認爲：
①非常滿意；②尚滿意；③不大滿意；④很不滿意。
2、目前您在日常生活中需要别人幫助嗎？
①不需要；②偶爾需要；③經常需要；④無别人幫助幾乎無法自理生活。
3、您的腰還疼痛嗎？
①沒有疼痛；②偶爾有輕度疼痛；③經常有輕度疼痛但不需服藥；④經常或持續性中度以上疼痛需服止痛藥。
4、您的腿還疼痛、麻木嗎？
①沒有疼痛、麻木；②偶爾有輕微症狀但不影響活動；③經常有輕度疼痛或/和麻木，或者行走多後有明顯疼痛或/和麻木；④經常有明顯的疼痛或/和麻木。
5、您目前的行走情況：
①能正常行走；②行走500米以上出現疼痛、麻木；③行走100米～500米出現疼痛、麻木，需休息；④不活動或行走不足100米。
6、您現在工作嗎？
①恢複原工作且全天工作；②現爲較輕的工作但能全天工作；③隻部分時間工作；④不能工作
7、腰部手術後對您從坐位站起來是否有影響？
①沒有影響；②比未患病時緩慢；③得扶東西才能站起來；④無别人攙扶無法站起來。
8、手術前後腰腿痛等症狀的變化情況？
①術後症狀完全消失；②術後症狀明顯減輕；③術後症狀減輕有限；④術後症狀未減輕或有加重。
9、手術後在家休息時間？
①1個月以内；②1～3個月；③3～6個月；④6個月以上。
10、您認爲做此手術是否值得？
①完全值得，應該做；②做了比不做好；③做的必要性不大；④不該做此手術。
注：表中①、②、③、④小項分别賦予3、2、1、0分1.2 術前臨床資料及影像學表現
63例患者均有中度到重度下肢疼痛；中度到重度腰痛者47例，輕度腰部持續性疼痛者8例，其餘8例無腰痛或偶有輕度腰痛；發病到住院的時間爲4d～3年；術前行走不足500m即出現下肢疼痛者54例，術前行走大于500m者9例；32例腰部叩壓痛陽性并有下肢放射性疼痛，23例陽性但無下肢放射痛，8例陰性；下肢麻木或痛覺減退區與突出節段所壓迫之神經根支配區域完全相符者43例，部分相符者13例，不符者7例；膝、踝反射對稱或無減弱者18例，不對稱減弱者33例，反射消失者12例；足、踝部肌力無減弱者12例，其餘51例有不同程度的肌力減弱（4級30例、3級16例、3級以下5例）；直腿擡高試驗(SLR)≤30°陽性者20例，30°～50°陽性者26例，50°～70°陽性者15例，陰性2例。
CT和MRI檢查我們測量了椎間盤髓核突出的高度、突出角和椎管的前後徑及其中點處的椎管橫徑（圖1、2），并計算橫徑與前後徑之比值。本組病例髓核突出高度4～14mm（平均8.8±2.2mm）、椎間盤突出角61°～130°（平均98.8°±16.6°），椎管橫徑與前後徑之比爲0.682～1.205（平均0.927±0.144）。椎間盤突出節段：L3/4 1例，L4/5 28例，L5/S1 34例。
椎間盤突出角的測量
在CT或MRI的橫斷面掃描圖像上，找到脫出髓核的兩邊與椎體後緣的交點A、B，通過A、B作直線EF，找到脫出髓核垂直于EF的最高點C并通過C作EF的垂線CD；連接A、C及B、C，線段CD即椎間盤髓核突出高度，∠ACB即椎間盤突出角。
椎管橫徑與前後徑比值的測量
首先找到椎體或椎間盤後緣的中點M及椎管後緣最高點N，連接MN，找出MN的中點P，通過P作直線與兩側椎闆内側相交于X、Y，測量線段MN(前後徑)及XY(橫徑)，并計算XY與MN的比值
1.3 随診結果
随診問卷得分8分～30分，平均23.0±6.1分。結果判斷：優：得分24分以上者40例（63.5%)；良：得分18～23分者10例（15.9%）；差：得分不足18分者13例（20.6%)。
2 分析方法
2.1 首先對患者的術前資料應用SAS（6.12）統計軟件進行統計學分析（t檢驗或χ2檢驗），結果：優良組患者較差組患者年齡偏小(P＜0.05)、病程短(P＝0.001)、腰腿痛的程度較重(P＝0.001)、步行時出現腿痛較多且步行距離短(P＝0.001)、感覺障礙區與突出節段所壓迫之神經根支配區完全相符者(P＜0.01)及反射不對稱減弱或消失者(P＜0.05)多，影像學上椎間盤脫出的程度較重且突出角度小(P＜0.05)、椎管無明顯狹窄(P＜0.01)；而肌力（P=0.224)、SLR(P=0.172)及腰部叩壓痛(P=0.156)兩組間則無顯著性差異。然後進行變量判别分析，當以患者的病史與症狀爲變量時，正确判别率爲80.95%；當以患者的體征爲變量時，正确率爲69.84%；單純以影像學檢查指标爲變量時，正确判别率爲77.78%。最後以所有術前臨床資料爲變量進行多變量判别分析，結果見表2。随診結果與判别結果的符合率爲93.65%。從表2中可以看出，根據臨床資料即可對LDH患者的手術治療結果作出較爲正确的判斷。
表2 多變量判别結果與随診結果的對照
判别結果 随診結果 合計
優良組 差組
優良組 47（94.00％） 1（7.69%） 48
差組 3（6.00％） 12（92.31%） 15
合計 50（100％） 13（100％） 63
2.2 爲便于今後的臨床應用，我們以進行多變量判别分析時各臨床指标的賦值爲基礎，對患者的術前臨床指标進行了量化（表3），并對本組患者的術前臨床資料進行了綜合評分，結果優良組50例患者中45例得分≥20分,而差組13例患者僅2例得分≥20分。以20分爲臨界值可以使本組88.89％的患者得到正确的分類（即預測），與多變量判别分析結果一緻。
[Page]表3 術前臨床資料綜合評分表
項目 評分
病程：
A：＞6個月
B：＞3個月
C：＞2周
D：≤2周
0
1
2
3
症狀：
腰痛：
A：正常，無腰痛
B：偶爾有輕度疼痛
C：經常有輕度疼痛或偶爾加重
D：經常、持續中度疼痛
E：經常、持續重度疼痛
0
1
2
3
4
腿痛：
A：正常，無腿痛
B：偶爾有輕度腿痛
C：經常有輕度腿痛或偶爾加重
D：經常、持續中度腿痛
E：經常、持續重度腿痛
0
1
2
3
4
步行距離：
A：行走正常
B：行走＞500米時疼痛
C：行走500米～100米疼痛
D：行走＜100米即疼痛
0
1
2
3
體征
腰部叩壓痛：
A：陰性
B：陽性無放射
C：陽性有放射
0
1
2
感覺障礙：
A：與突出節段不符
B：與突出節段部分相符
C：與突出節段完全相符
0
1
2
肌力：
A：正常、無減弱
B：4級
C：3級
D：3級以下
0
1
2
3
SLR：
A：陰性
B：70°～50°陽性
C：50°～30°陽性
D：≤30°陽性
0
1
2
3
反射：
A：對稱、無減弱
B：不對稱減弱
C：消失
0
1
2
CT／MRI測量：
椎間盤突出角：
A：≥130°
B：＞110°
C：＞90°
D：≤90°
0
1
2
3
髓核突出高度：
A：≤6mm
B：＞6mm
C：＞9mm
D：＞12mm
0
1
2
3
椎管橫徑與縱徑之比：
A：≤0.80
B：＞0.800
C：＞1.000
D：＞1.200
0
1
2
3
3 讨論 腰椎間盤突出症手術治療仍是重要手段。随着新的影像學技術的廣泛應用,對LDH的定性與定位診斷有很大的提高，避免了一些導緻療效不佳或失敗的因素。但LDH的治療仍存在許多問題。導緻手術療效不佳或失敗除技術原因外，絕大部分爲手術适應證選擇不當。因此，許多學者就術前如何掌握恰當的适應證，提高LDH的治療效果，進行了很多有益的研究，總結出了一些對手術治療效果有預測價值的臨床指标。
3.1 症狀和體征
症狀和體征是患者對疾病的主觀與客觀反應，這是其能夠成爲預測治療效果的基礎。在很多預測治療效果的研究［3～6］中，症狀與體征均占其總的預測指标的很大比重。Hasenbring［4］指出僅僅依靠症狀和體征對手術療效預測的準确性可達80％以上。在Herron［3］、Spengler［5］、Junge等［6］的評分系統或評分表中，症狀與體征的評分均占總分的50％以上。綜合各家報道，具有下列指标者術後療效較好：感覺與運動功能障礙；SLR 45°以下陽性；交叉直腿擡高試驗(cSLR)60°以下陽性；雙下肢腱反射不對稱；放射至足部的根性疼痛；病程較短（少于6個月）、喪失勞動能力的時間在4個月以内；腰部的活動明顯受限尤其是屈伸活動。而預示術後療效不佳的因素則有：年齡在50歲以上、腰腿痛數年以上、喪失勞動能力4個月以上、無明顯神經損傷的體征以及未經充分的保守治療［6～9］。本研究結果顯示：年齡較小、腰腿痛的程度重、短距離步行即出現肢體疼痛、下肢感覺障礙明顯，且感覺障礙區域與突出節段壓迫之神經根所支配區域一緻、膝踝反射不對稱減弱或消失者術後療效較好。
3.2 影像學檢查
影像學檢查結果對下腰痛及坐骨神經痛（包括LDH）的療效有無預測價值，有的學者持否定觀點［9］，但更多的研究結果卻反映其具有預測價值，即椎間盤突出程度越重，手術治療的效果越好。Knop-Jergas等［10］的研究發現，中央型椎間盤突出、基底寬的間盤突出以及多節段的間盤突出手術治療後效果很差。Carragee［9］進行了較細緻的研究，發現在MRI圖像的橫斷面上椎間盤脫出的高度越大、脫出椎間盤的面積與椎管面積的比值越大、殘存的椎管面積越小、突出間盤中部的橫徑越小以及椎管在其前後徑中點處的橫徑越大，手術治療的效果越好，其中椎間盤突出的高度及殘存的椎管面積是預測手術療效最可靠的指标。但是其部分指标(椎管和突出間盤的面積)的測量離開了CT或MRI機器是很難進行的。本研究采用在CT及MRI橫斷面圖像上測量椎間盤髓核突出高度、椎間盤突出角以及椎管的橫徑和前後徑的方法則較爲簡單和實用，可操作性及可重複性強。結果顯示，椎間盤髓核突出高度越大、椎間盤突出角越小、椎管的橫徑與前後徑之比值越大，手術治療的效果也越好。單獨采用這幾項指标對本組患者進行多變量判别分析，能使77.8％的患者準确分類。由此可以看出我們的測量方法不僅簡單、易于操作，且其對LDH患者手術後療效的預測效果好。
3.3 評分系統的臨床意義
本研究制訂的評分系統綜合了LDH患者術前資料的各個方面，能較爲準确地判斷LDH患者的術後療效。對本組患者的應用，優良組90％的患者得分在20分以上，而差組84.6%的患者得分不足20分；評分≥20分的47例患者中45例術後療效優良,而評分＜20分的16例患者中僅5例術後療效優良。如以20分爲臨界值對本組患者的術後療效進行判斷，正确率達88.9％。此結果與Junge等［6］的結果基本一緻，但預測的正确率較高。原因可能有以下幾個方面：(1)本研究的病例數較少，直接進入預測因素分析的患者僅有63例，因此對百分比的計算影響較大；(2)随訪成功率偏低，僅58％。Nachman（1987年）指出在臨床調查研究中，随診的成功率應在80％以上；(3)Junge未将療效爲良的患者納入預測因素的分析中。(4)Junge等對影像學征像僅分爲膨出與突出/脫出兩類，而我們對影像學檢查圖像的測量則更精确、更能反映病變的程度。
總之，在對LDH患者進行手術治療前必須對患者的詳細臨床資料作綜合評估，嚴格掌握手術治療的适應證，才能提高療效。應用本研究制訂的評分表能較爲準确地判斷哪些患者（評分≥20分）對手術治療的反應較好，哪些患者（評分＜20分）則很可能療效不佳。本評分表簡單、易于掌握，便于在臨床工作中應用，即使是評分表中的影像學檢查部分，因CT及MRI已較爲普及，圖像資料不難獲得，故本表具有一定的推廣價值。