神經損傷

       [概述]

    周圍神經損傷是常見的外傷，可以單獨發生，也可與其他組織損傷合并發生。周圍神經損傷後，受該神經支配區的運動，感覺和營養均将發生障礙。臨床上表現爲肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺減退或消失。 閉合性損傷，如關節脫位或骨折，可擠壓或牽拉神經；骨筋膜室綜合征對神經血管的壓迫；銳利骨折端刺破和切割作用緻傷神經；暴力沖擊鈍性挫傷，石膏外固定壓傷淺表神經；肢體被暴力牽拉等因素緻傷神經。 開放性損傷，如銳器切割和火器傷緻神經斷裂；機器絞傷或撕脫傷等；這類神經損傷範圍有時可達20￣30厘米，治療困難，預後差。

    [症狀體症]

    1.指神經損傷：(1)多爲切割傷；(2)手指一側或雙側感覺缺失。 2.桡神經損傷：(1)腕下垂，腕關節不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指間關節不能伸直或過伸；(3)掌指關節不能伸直；(4)手背桡側皮膚感覺減退或缺失；(5)高位損傷時肘關節不能伸直；(6)前臂外側及上臂後側的伸肌群及肱桡肌萎縮。 3.正中神經損傷：(1)手握力減弱，拇指不能對指對掌；(2)拇、食指處于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大魚際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形；(4)手掌桡側半皮膚感覺缺失。 4.尺神經損傷：(1)拇指處于外展位，不能内收；(2)呈爪狀畸形，環、小指最明顯；(3)手尺側半皮膚感覺缺失；(4)骨間肌，小魚際肌萎縮；(5)手指内收、外展受限，夾紙試驗陽性；(6)Forment試驗陽性，拇内收肌麻痹。 5.腋神經損傷：(1)肩關節不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎縮；(3)肩外側感覺缺失。 6.肌皮神經損傷：(1)不能用二頭肌屈肘，前臂不能旋後；(2)二頭肌腱反射喪失，屈肌萎縮；(3)前臂桡側感覺缺失。 7.臂叢神經損傷：(1)多爲上肢牽拉傷；(2)上幹損傷爲肩胛上神經、肌皮神經及腋神經支配之肌肉麻痹；(3)中幹損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有桡神經支配之肌肉麻痹；(4)下幹損傷前臂屈肌(除旋前圓肌及桡側腕屈肌)及手内在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經可出現Hornor氏綜合征；(5)全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。 8.腓總神經損傷：(1)足下垂，走路呈跨越步态；(2)踝關節不能背伸及外翻，足趾不能背伸；(3)小腿外側及足背皮膚感覺減退或缺失；(4)胫前及小腿外側肌肉萎縮。 9.胫神經損傷：(1)踝關節不能蹠屈和内翻；(2)足趾不能蹠屈；(3)足底及趾蹠面皮膚感覺缺失；(4)小腿後側肌肉萎縮；(5)跟腿反射喪失。 10.坐骨神經損傷：(1)膝以下受傷表現爲腓總神經或胫後神經症狀；(2)膝關節屈曲受限，股二頭肌，半腱半膜肌無收縮功能；(3)髋關節後伸，外展受限；(4)小腿及臀部肌肉萎縮，臀皺襞下降。 11.股神經損傷：(1)大腿前側，小腿内側皮膚感覺缺失；(2)膝腱反射減弱或喪失；(3)膝關節不能伸直，股四頭肌萎縮。 12.閉孔神經損傷：(1)大腿内側下1/3皮膚感覺缺失；(2)内收肌群麻痹萎縮，不能主動架在健腿上。

    [診斷依據]

    1.常有外傷史：多合并有四肢骨折或關節損傷。 2.肢體姿勢：周圍神經損傷肢體呈不同程度畸形。 3.運動功能：根據肌力測定瞭解肌肉癱瘓情況，判斷神經損傷及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎縮。 4.感覺功能：感覺神經支配區皮膚痛覺和觸覺等發生障礙。Tinek征感測神經再生到達的部位。 5.植物神經功能：支配區皮膚營養障礙，由早期無汗、乾燥、發熱、發紅到後期變涼，萎縮，粗糙甚至發生潰瘍。 6.反射功能：神經支配範圍的肌腱反射減弱或消失。 7.神經肌電圖檢查：有助于神經操作部位的确定，爲判斷損傷程度，預後及觀察神經再生提供依據。

    [治療原則]

    1.開放性損傷：對銳器傷或清潔傷口，作一期神經縫合；對火器傷或污染傷口，待傷口愈合後3￣6周後作二期神經修複。 2.閉合性損傷：神經受壓，牽拉或挫損，早期作骨折及關節重定，神經功能多能自行恢複；如1－3個月無恢複，則需手術檢查。 3.晚期神經損傷：争取三個月内修複，傷後一年以上的病例，也應積極修複。 4.根據神經損傷的時間、性質、程度和範圍，可分别行神經松解、減壓，縫合修複或行神經移位或移植，或後期行功能重建術。

    [療效評價]

    1.治愈：肌力，感覺恢複滿意，肢體無畸形、功能良好，肌電圖檢查，神經傳導功能恢複滿意。 2.好轉：神經修複滿意，傷口愈合。

    [專家提示]

    周圍神經損傷可引起嚴重的肢體功能障礙，甚至留下終生殘疾。神經損傷者務須及早進行神經修複，建議患者盡量在有條件的醫院找專科醫師作顯微外科修複手術，療效會有明顯提高。