股骨髁骨折

【概述】

股骨髁骨折占全身骨折的0.4％，但其療效卻不滿意。股骨髁周圍有關節囊、韌帶、肌肉及肌腱附着。骨折塊受這些組織的牽拉，不易複位也不易維持複位。股骨髁骨折，可并發腘動脈、神經及其周圍軟組織的廣泛損傷。在伴有相鄰支持結構如側副韌帶、交叉韌帶損傷時，可造成膝關節不穩定，也因股四頭肌、髌上囊損傷而造成伸膝裝置粘連，損害膝關節功能。骨折可造成股骨髁與胫骨平台、髌骨與股骨關節面之間，相應關節的破壞，改變了正常膝正常的解剖軸與機械軸，破壞了膝關節正常負荷與傳導。股骨髁骨折易發生骨塊分離而不産生塌陷，易于産生“T”或“Y”型骨折。

【治療措施】

無移位或輕度移位的股骨髁骨折，抽出關節内積血，加壓包紮。用牽引或石膏托固定4～6周後開始活動膝關節。 

随着内固定器材不斷改進，使比較複雜的股骨髁骨折，也能得到較爲可靠的内固定，因此當前在治療方面的總趨勢，傾向于手術。

手術指征除與一般關節内、關節旁骨折所共有外，在此部位還有以下幾種情況。

合并韌帶或半月闆損傷，合并嚴重的血管神經損傷，以及骨折塊遊離，血液供應不良。

内固定方法如下：

（一）角鋼闆 鋼闆呈95°角，可保證骨折部位穩定。

（二）鋼闆螺絲釘 包括專門用于股骨髁骨折的鋼闆螺絲釘與人工彎曲後使其與股骨髁部相适應的普通鋼闆。特點是适應性強，使用方便簡單。但在鋼闆與螺絲釘的連接部位易出現松動，甚至斷裂，故難于保證骨折的部位的穩定，常需與石膏外固定并用。爲克服這些缺點，有人已設計出新型的鋼闆螺絲釘。此外還有“AO”的T型鋼闆，此種鋼闆遠端寬，并有多個螺孔，使螺絲釘能從前方或後方導入骨孔，固定股骨髁。

（三）螺絲釘、螺栓、加壓螺絲釘。

（四）内固定針  Steinmann針可在骨塊粉碎不嚴重的病例應用。Eiffel Tower針可用于股骨髁骨折合并髁上骨折的病例。

【發病機理】

股骨髁骨折易發生骨塊分離而不産生塌陷，這是由于三角形髌骨如同楔子指向股骨髁解剖上的弱點髁間窩，易将兩髁劈開。此外股骨幹有一向前彎的弧度，前面骨皮質堅固，後面的骨皮質又爲股骨粗線所增強。因此骨折易發生在股骨髁附近，皮質骨移行成爲松質骨薄弱部。 

當胫股關節周圍肌肉收縮時，股骨髁承受來自股骨髁與髌骨兩面的應力。在膝關節由伸到屈時，髌股關節及胫股關節面之間的應力，有不同程度的增加，此兩種應力的合力方向指向股骨髁的後上方髌骨與股骨之間，無論是伸直位還是屈曲位，總有一部分關節面相接觸。屈膝時，髌骨還伴有由前向後的運動，與損傷時膝關節經常處于屈曲狀态相一緻，這樣在外力作用下，有利于髌骨楔形作用的發揮。因此，股骨髁易于産生“T”或“Y”型骨折。

損傷機理和類型：（一）直接外力 多見于高速撞擊，外力經髌骨将應力變爲造成單髁或雙髁骨折的楔形力。當外力水平方向作用于髁上區時，常造成髁上骨折。

（二）間接外力 由高處墜落，在膝關節伸直位或屈曲位，不同方向的應力，可造成股股下端不同部位的骨折。

膝關節常有生理性外翻，外髁的應力比内側集中，且外髁的結構較内側薄弱，因此損傷常在外髁。外翻應力，可造成股骨外髁斜行骨折，有時産生内上髁撕脫骨折、内側副韌帶撕裂或胫骨平台外側骨折。内翻應力可造成股骨内髁斜行骨折。如果發生胫骨平台骨折，則由于胫骨平台内髁的抗力較強，骨折線先出現在胫骨棘外側，經過骨幹與幹骺端的薄弱區再轉至内側。根據骨折部位及骨折類型有以下幾種：

①單髁骨折＜外髁、骨髁＞前、後、斜、中間型。②髁間骨折“V”型、“T”型、“Y”型。③髁上骨折 螺旋形、斜形、橫形。④骨骺分離。⑤軟骨及骨軟骨折。 

【臨床表現】

有明确的外傷史。膝關節積血、腫脹、局部疼痛及功能障礙。可出現各種畸形。有異常活動。常合并并月闆或韌帶損傷。應注意合并血管神經損傷。X線照片有助于明确診斷及分型。