髌骨骨折

概述
髌骨是人體中最大的籽骨，也是膝關節的一個組成部分。切除髌骨後，在伸膝活動中可使股四頭肌力減少，因此，髌骨能起到保護膝關節、增強肌四頭肌肌力、伸直膝關節滑車作用。在治療中應盡量使髌骨後面是完整的關節面，其内外側分别與股骨内外髁前面形成關節面恢複平整，減少髌股關節炎的發生。

病因病理病機
骨折爲直接暴力和間接暴力所緻。直接暴力多因外力直接打擊在髌骨上，如撞傷、踢傷等，骨折多爲粉碎性，其髌前腱膜及髌兩側腱膜和關節囊多保持完好，亦可爲橫斷型骨折。間接暴力，多由于股四頭肌猛力收縮，所形成的牽拉性損傷，如突然滑倒時，膝關節半屈曲位，股四頭肌驟然收縮，牽髌骨向上，髌韌帶固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。間接暴力爲橫行骨折，移位大，髌前筋膜及兩側擴張部撕裂嚴重。

臨床表現
骨折後關節内大量積血，髌前皮下瘀血、腫脹，嚴重者皮膚可發生水疱。有移位的骨折，可觸及骨折線間隙。髌骨正側位 X 線可确診。對可疑髌骨縱行或邊緣骨折，須拍軸位片證實。　

診斷
明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。Х線片可确定骨折部位及移位情況。

治療
對新鮮髌骨骨折的治療，應最大限度地恢複關節面的平滑，給予較牢固内固定，早期活動膝關節，防止創傷性關節炎的發生。

(一)石膏托或管型固定
此法适用于無移位髌骨骨折，不需手法複位，抽出關節内積血，包紮，用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位 3～4 周。在石膏固定期間練習股四頭肌收縮，去除石膏托後練習膝關節伸屈活動。

(二)切開複位固定
髌骨骨折的内固定方法多種，可分爲兩類，一類行内固定後仍需一定時間的外固定；另一類内固定比較堅強，不需外固定。

1.改良張力帶鋼絲内固定術
(1)适應證 a. 髌骨橫行骨折； b. 能複位的髌骨粉碎性骨折。
(2)手術方法 髌前橫弧行切口，顯露骨折線，自遠折端骨折面，逆行穿出用兩根直徑 1.5mm 的克氏針固定骨折端，手伸入關節腔内，觸髌骨關節面平整後，用鋼絲環繞克氏針固定。另一針用同樣方法固定。
(3)術後處理 不用外固定，術後第二天練習股四頭肌收縮，多數骨折病例在術後 2 周能屈膝 90 °并下地行走。

2.髌骨上極或下級切除，股四頭肌腱重新附麗術
(1)切除較小骨塊或骨折粉碎部分，将髌韌帶附麗于髌骨上段，或将股四頭肌附麗于髌骨下段骨折。
(2)術後處理 用多量敷料包紮，長腿石膏伸直位固定 3 周，去石膏後不負重練習關節活動。 6 周後扶拐逐漸負重行走，并加強關節活動度及股四頭肌肌力鍛煉。此法可保全髌骨作用，愈合快，股四頭功能得以恢複，無骨折愈合及關節面不平滑問題。

3.髌骨全切除
适用于不能複位，不能部分切除的嚴重粉碎性骨折。切除粉碎骨折塊時，應盡量保護其骨膜及股四頭肌腱膜。切除後縫合撕裂的擴張部及關節囊，使其恢複到正常松緊度。然後，将股四頭肌腱下拉與髌腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉修補縫合。在股四頭肌腱上做“ V ”形切口，把切下的腱瓣下翻，修補切除髌骨後新形成的缺損。也可用股外側肌及股四頭肌腱的外側部的肌腱瓣向下翻轉修補切除髌骨處的缺損。術後石膏托固定 4 周，練習膝伸屈活動。