類風濕關節炎診斷與早期診斷

　　目前對RA診斷沒有特異性指标，RF因子及X線征象雖具有重要診斷意義，但并非RA特有，正确的診斷仍建立在對整個病情的綜合判斷，并需在認真地排除非RA關節病之後，方可确立。1987年美國風濕病協會(ARA)提出的修定标準被廣泛地采用，收錄如下：

　　類風濕性關節炎診斷标準(ARA，1987)

　　定義

　　注釋

　　1. 晨僵

　　關節及其周圍僵硬感至少持續1小時(病程≥6周)

　　2. 3個或3個區域以上關節部位的關節炎

　　醫生觀察到下列14個區域(左側或右側的近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝及跖趾關節)中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起) (病程≥6周)

　　3.手關節炎

　　腕、掌指或近端指間關節炎中，至少有一個關節腫脹 (病程≥6周)

　　4.對稱性關節炎

　　兩側關節同時受累(雙側近端指間關節、掌指關節及跖趾關節受累時，不一定絕對對稱) (病程≥6周)

　　5.類風濕結節

　　醫生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節周圍有皮下結節

　　6.類風濕因子陽性

　　任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5%

　　7.放射學改變

　　在手和腕的後前位相上有典型的類風濕關節炎放射學改變：必須包括骨質侵蝕或受累關節及其鄰近部位有明确的骨質脫鈣

　　以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節炎即可診斷類風濕關節炎

　　這個标準對美國病人敏感性93%，特異性90%，也就是說，嚴格按照這個标準進行診斷，仍會有7%可能漏診，10%可能誤診。我國的類風濕性關節炎病情較美國人輕，标準中第1條及第2條對我國人不盡符合。可參照執行。

　　類風濕性關節炎是慢性病，病程長、病情變化較大，具體的治療計劃應根據病情及病期判斷分别作出。判斷病情輕重的指标，習慣以下表爲準。

　　RA病情活動标準

　　輕度

　　中度

　　重度

　　晨僵(小時)

　　疼痛關節數

　　腫脹關節數

　　握力(mmHg)

　　50英尺步行時間(秒)

　　血沉(mm/hr)

　　0

　　<2

　　0

　　男>250,女>180

　　<9

　　<11

　　1.5

　　12

　　7

　　140,100

　　13

　　41

　　>5

　　>34

　　>23

　　<55,<45

　　27

　　>92

　　判斷病期的指标，以X線分期爲準。

　　注釋：

　　1987年美國風濕病學會提出類風濕關節炎的分類标準。有下述7項中的4項者，可診斷爲類風濕關節炎：

　　① 晨僵至少持續l小時。

　　② 有3個或3個以上的關節同時腫脹或有積液。這些關節包括雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、膝關節、踝關節和跖趾關節(雙側近端指間關節和掌指關節受損而遠端指間關節常不受累，是類風濕關節炎的特征之一。約80%的類風濕關節炎患者有腕部多間隙受累，尺骨莖突處腫脹并有觸痛和背側伸肌腱鞘有腱鞘炎，這些都是類風濕關節炎的早期征象。類風濕關節炎患者的足部關節也常受累。跖趾關節常發生炎症，而遠端趾間關節很少受累。跖骨頭向足底半脫位時可形成足趾翹起來的畸形)。

　　③ 掌指關節、近端指間關節或腕關節中至少有1個關節腫脹或有積液。

　　④ 在2項所列舉的關節中，同時出現對稱性腫脹或積液的關節。

　　⑤ 皮下類風濕結節。

　　⑥ 類風濕因子陽性(滴度>1：32、所用方法在正常人群中的陽性率不超過5%、90%的RA患者的RF滴度爲1：256，高滴度RF對RA來說相對較特異)。

　　⑦ 手和腕的後前位X線照片顯示有骨侵蝕狹窄或有明确的骨質疏松。

　　第2～5項必需由醫師觀察認可。第l～4項必需持續存在6周以上(≥6周)。此标準的敏感性爲91-94%，特異性爲88%～89%。

　　可能類風濕性關節炎：其診斷需上述項目中的3項，(1)～(5)項中至少有1項。其關節症狀至少必須持續6周。

　　可疑類風濕性關節炎：其診斷需下列各項中的2項，而且關節症狀的持續時間應不少于3周：① 晨僵。② 壓痛及活動時痛(爲醫生所看到)，間歇或持續至少3周。③ 關節腫脹的曆史或所見。④ 皮下結節(爲醫生所看到)。⑤ 血沉增快，C-反應蛋白陽性。⑥ 虹膜炎(除非在兒童類風濕性關節炎，否則價值可疑)。

　　評介：典型病例診斷并無困難。大多數病例可參考美國的分類标準。該标準非100%地特異及敏感，故醫生的鑒别判斷至爲重要，例如無論如何不能簡單地把有關節痛及類風濕因子陽性的患者即與類風濕關節炎劃等号，難于診斷者是早期、輕型、不典型病例。爲此及時進一步綜合檢查如影象檢查(如無經濟困難，CT片及磁共振片較普通X線片更敏感)，滑液檢查、滑膜活檢都是必要的。

　　滑液檢查：滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

　　滑膜活檢：具有下述滑膜病理學改變中的三個或更多：明顯的絨毛增生；表層滑膜細胞增生及呈栅欄狀；明顯的慢性炎細胞(主要爲淋巴細胞和漿細胞)浸潤及形成淋巴結的趨勢；表層或間質内緻密的纖維素沉積；竈性壞死。

　　類風濕結節：皮下結節中的組織學改變應顯示中心區細胞壞死竈，圍繞着栅欄狀增生的巨噬細胞及最外層的慢性炎症細胞浸潤。

　　類風濕關節炎的早期診斷：

　　RA33/36抗體：30%類風濕關節炎患者有抗 RA33/36抗體(抗原爲分子量33000)。最初報告具高度特異性，但以後發現系統性紅斑狼瘡亦可陽性。值得注意的是此抗體似可助早期診斷。國内研究敏感性34.1%，特異性89.8%。

　　Sa抗原抗體體系：發現42.7%類風濕關節炎患者有一抗50kD及55kD(前者脾、胎盤抗原皆含有，後者隻存在于胎盤抗原)多助抗體，稱爲Sa抗原抗體體系。據報告此抗體高度特異達99%，不少病人起病後最初幾個月即呈陽性，抗體效價随治療後下降。國内研究敏感性38%，特異性91.6%。

　　抗角化上皮抗體(antikerrantinized epithelium antibody,AKA)：抗角化上皮抗體IgM陽性染色無特異性，但IgG陽性染色很特異，陽性率見于50%～60%類風濕關節炎病人，而正常對照及其他疾病對照隻0～5%陽性，特異性達95%～100%。重要的是類風濕因子陰性的患者34%本抗體陽性，故有助診斷。國内研究敏感性44%，特異性89%。

　　抗核周圍因子抗體：類風濕關節炎中雖80%陽性，但特異性低，系統性紅斑狼瘡、硬皮病、傳染性單核細胞增多症等也可陽性。在類風濕因子陰性的患者中40%陽性，故仍有一定診斷幫助。

　　以上所述抗體中有兩項同時陽性者，國内研究91.3%可确診。上述諸抗體除類風濕因子外，緻病意義不清楚，甚至對抗原也不全了解，有待進一步研究。

　　活動性和緩解判斷：

　　判斷類風濕關節炎活動性的項目包括疲勞的嚴重性、晨僵持續的時間、關節疼痛和腫脹的程度、關節壓痛和腫脹的數目、關節功能受限制程度，以及急性炎症指标(如血沉、C反應蛋白和血小闆)等。

　　類風濕關節炎臨床緩解标準有 ① 晨僵時間低于15分鍾  ② 無疲勞感  ③ 無關節痛  ④ 活動時無關節痛或關節無壓痛  ⑤無 關節或腱鞘腫脹  ⑥ 血沉(魏氏法)女性小于30mm/小時，男性小于20mm/小時。

　　符合五條或五條以上并至少連續2個月者考慮爲臨床緩解；有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發熱，則不能認爲緩解。