快速室上性心律失常的用藥

　　快速室上性心律失常是臨床上常見的心血管病急症，包括各種室上性心動過速及房撲、房顫。其臨床治療措施已臻完善，包括迷走神經刺激法、電擊複律、藥物治療以及射頻消融術等侵入性治療方法，基本上可以控制所有發作，對于其中許多病人尚可達到根治的目的。可以這樣說，醫生束手無策地眼看着室上速不停發作的時代已經過去了。然而，在實際工作中盡管有以上許多方法可以采用，而藥物治療仍是目前最主的而且最常用的有效手段，大約90%的病人經藥物治療即可終止發作或預防複發。下面介紹快速室上性心律失常的藥物治療或複律：

　　(1) 室上性心動過速的藥物治療

　　房室結折返性心動過速：較多見，占各種室上速的50%-70%。發作時心率160-220次/分。終止發作選藥：首選異搏定5毫克用20毫升液體稀釋後緩慢靜注，若無效于30分鍾後可重複給藥，總量不超過15毫克;或心律平;也可用三磷酸腺苷(ATP)10-15毫克快速靜注，如無效2-3分鍾後可重複給藥，單次劑量不超過30毫克;或西地蘭或β受體阻滞劑。無效者可用乙胺碘呋酮靜注。但心功能不全者應首選西地蘭。預防發作：可選用異搏定、心律平、β受體阻滞劑、地高辛等口服給藥，也可用小劑量乙胺碘呋酮。

　　預激綜合征：旁路參與的順傳型房室折返性心動過速，隐匿性旁路引起的較爲多見，約占20%-30%，發作時心率150-240次/分。終止發作與預防發作的選藥原則同上述的房室結折返性心動過速。旁路參與的逆傳型房室折返性心動過速較少見，發作時心率常>180-200次/分，且QRS綜合波寬大畸形，與室速難以區别。終止發作選藥：應首選普魯卡因酰胺、心律平或乙胺碘呋酮靜注。禁止使用洋地黃及異搏定。預防發作：可選用心律平、乙胺碘呋酮。

　　窦房結折返性心動過速：較少見，發生率約爲4%。發作時心率120-180次/分，一般爲150次/分。發作時持續時間短，心率不太快，可不行藥物治療，經刺激迷走神經多可控制發作。藥物治療可選用異搏定、心律平、β受體阻滞劑及洋地黃。常不必預防用藥。

　　房性心動過速：發生率約爲4%-8%，發作時心率100-150次/分。複律可選用IA類藥物及心律平;控制心室率，可選用異搏定、β受體阻滞劑、地高辛或乙胺碘呋酮。

　　非陣發界性心動過速：少見，發作時心率70-140次/分。多爲短陣性發作，不需特殊處理。

　　慢快綜合征：對于病窦綜合征伴發的室上性心動過速及快速房顫稱爲慢快綜合征。可選用西地蘭控制發作，但不應選用其它抗心律失常藥物。如發作頻繁，安裝起搏器後選用抗心律失常藥物。

　　總的看來，臨床上所見室上性心動過速中，約90%以上爲房室結折返性心動過速及順傳型房室折返性心動過速。二者用藥原則一緻，如無器質性心髒病，心功能正常且無病窦綜合征及房室傳導障礙時，應首選異搏定或心律平，也可用洋地黃、β受體阻滞劑及三磷酸腺苷，無效者可選用乙胺碘呋酮。但有心功能不全者應首選洋地黃。對于逆傳型房室折返性心動過速，QRS綜合波寬大畸形，應禁止使用異搏定及洋地黃，可選用普魯卡因酰胺、心律平及乙胺碘呋酮。在臨床工作中，也可簡單地認爲：對于室上性心動過速，如QRS綜合波不增寬，用藥無禁忌;如QRS綜合波寬大畸形，應禁用異搏定及洋地黃;如鑒别不清是室上速或室速，應按室速處理;如病情危急應首選電擊複律。

　　關于預防複發：因絕大多數室上速見于正常的心髒，且呈陣發性發作，若發作不頻繁，則有自發終止的可能，且對血流動力學影響小，因此多不需要長期用藥以預防發作。隻有少數發作頻繁，嚴重影響正常生活和工作者;或使原心髒病加重者，才應服藥預防複發。選藥原則爲選用能終止急性發作，也可用于預防複發的藥物。常用藥物有異搏定、心律平、地高辛、奎尼丁等，也可用乙胺碘呋酮。

　　(2) 心房撲動(房撲)與心房顫動(房顫)的藥物治療

　　房撲和房顫爲常見的心律失常。房撲多爲陣發性，很少爲持續性，有部分房撲是發展成房顫的先兆，心室率多爲140-160次/分。一般認爲，當心室率>150次/分時，常可引起心肌缺血、充血性心衰等;當心室率>200次/分時，可引起低血壓及休克，對此臨床上以電擊複律爲首選。房顫也可爲陣發性及持久性，心室率一般爲100-160次/分，心室率>180-200次/分将引起血流動力學障礙(對于已有心衰或二尖瓣嚴重狹窄者，心室率>120-140次/分時即可引起)，此時也應首選電，進複律控制病情。除上述需緊急電擊複律以外，對病情不太嚴重的房撲、房顫者，臨床上以藥物治療爲主。藥物治療的目的是減慢心室率、複律以及預防複發。

　　房撲、房顫發作時的治療：以控制心室率爲主，從而保持血流動力學穩定。首選西地蘭或異搏定靜注以減慢心室率，也可用β受體阻滞劑。部分病人随心室率減慢後可自動轉爲窦性心律;對維持使用洋地黃治療3-5日未能複律者，則可考慮進行下一步的複律治療。對病窦綜合征伴發的房顫，不能使用異搏定及β受體阻滞劑，可用少量西地蘭;嚴重者應安裝起搏器後再用藥物控制房顫。對預激綜合征伴發的房顫，禁止使用洋地黃、異搏定、β受體阻滞劑等，可選用普魯卡因酰胺、心律平及乙胺碘呋酮靜注。

　　對于反複發作的房撲、房顫以及慢性房顫難以複律或幾經複律難以維持窦性心律者的治療：也以控制心室率爲主，從而保持血流動力學穩定。此時不必靜脈給藥，一般小劑量口服給藥即可。常用藥物有地高辛、異搏定、硫氮卓酮及心得安、氨酰心安等。對器質性心髒病并發的慢性房顫，以地高辛爲首選，大部分病人每日口服0.25毫克，便可維持滿意的心室率;對控制不好，稍一活動後心室率即達90-100次/分者，可加用小劑量的β受體阻滞劑或異搏定、硫氮卓酮。用藥期間應注意監測地高辛血藥濃度及心電圖變化，如地高辛血藥濃度明顯增高(>2納克/毫升)或心電圖出現Ⅱ度房室傳導阻滞等改變時，應減少地高辛用量，并停用異搏定及β受體阻滞劑。

　　(3) 房撲、房顫的複律

　　對于心室率快的房撲、房顫，經治療心室率減慢後仍未複律者，或慢性房顫，應考慮用藥複律或直流電複律。藥物選擇：以奎尼丁效果比較好，爲首選。近年有報道，長效二氫奎尼西(Dihydroquinidine)的複律及預防複發的效果較好，有藥源者可選用。其次尚可選用乙胺碘呋酮，也可用心律平(對陣發性房顫的效果較好)及雙異丙吡胺。複律過程中及複律後1-2日應嚴密監視血壓、心電圖、血鉀的變化。一般不同時應用抗凝劑。

　　應當注意，對于一個準備複律的房顫病人，應當符合下列條件方可進行複律治療：①房顫病程應