射頻消融治療快速心律失常複發原因分析

　　本院自1993年4月～1999年8月，經射頻電流導管消融術(RFCA)治療快速心律失常已逾300例。包括房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、特發性室性心動過速、陣發性心房撲動。現結合術後複發病例，就其複發原因作一分析。

　　資料與方法

　　1.一般資料：本組300例，男170例，女130例，年齡3～80歲，平均(41.9±14)歲，病程1周～43年，平均(10.05±7.2)年。

　　電生理檢查結果提示，房室折返性心動過速(AVRT)201例，占本組病例67%，房室結折返性心動過速(AVNRT)(慢-快型)78例，占26%，特發性室性心動過速(IVT)13例，占4.3%，陣發性心房撲動(AF)7例，占2.3%，快心室率(>100次/min)心房纖顫房室結改良1例，占0.3%。

　　并發其他疾病情況：13例特發性室性心動過速和7例心房撲動均未合并器質性心髒病。其餘280例，合并擴張型心肌病1例，肥厚型心肌病1例，肺心病1例，冠心病2例，風心病3例，高血壓病9例，糖尿病3例，愛勃斯坦畸形3例，單心室1例，甲亢1例，病态窦房結綜合征1例。

　　2.方法：遵中國生物醫學工程學會心髒起搏與心電生理分會導管消融組關于導管消融治療快速心律失常的指南[1]行心内電生理标測，消融及終點判定。對快心室率的房顫采用中間隔法改良房室結。

　　結 果

　　各種類型心動過速消融成功及複發率見表。

　　各種類型心動過速消融成功及複發率

　　類型 部位 例數 成功 複發例數 複發率

　　左側旁道 左前遊離壁 40 1

　　AVRT 148例 左側遊離壁 88 147 2 2.04%(3/147)

　　共201例 左後間隔 20

　　右側旁道 間隔

　　53例 右前壁 9

　　右側壁 14 50 1 4%(2/50)

　　右後壁 20 1

　　AVNRT

　　共78例 78 77 2 2.6%(2/77)

　　IVT 左室間隔部 8 7 1 18.18%(2/11)

　　共13例 右室流出道 5 4 1

　　AF(Ⅰ型)

　　共7例 7 6 1 16.67%(1/6)

　　快心室率

　　Af 1例 1 1 0

　　總計 300 292 10 3.4%(10/292)

　　讨 論

　　1.1996年中國生物醫學工程學會心髒起搏與心電生理分會報道全國射頻導管消融治療快速心律失常總成功率爲95.6%，複發率爲2.7%。提示射頻電流導管消融術治療快速心律失常雖可根治，但有一定的複發率。本院300例中，總複發率爲3.4%，比國内總複發率略高，其中特發性室速與心房撲動組的複發率較高，達18.18%和16.67%，考慮由病例數較少所緻。

　　2.多數作者提出複發首要原因與術者經驗、技術有關，國内張英榮報道[2]最初100例複發率達8%，100例以後複發率在3.38%，而中國生物工程學會心髒起搏與心電生理分會統計，完成RFCA 100例以上的醫院與不足100例的醫院複發率分别爲2.3%和3.7%[1](P<0.005)。但本院複發病例未統計出100例前後的明顯區别。

　　3.房室結雙徑路慢徑消融複發原因

　　(1)終點判定。目前均認爲房室結改良後，如慢徑前傳仍存在，但靜點異丙腎上腺素後不能誘發心動過速也作爲成功标準。但結合文獻[3，4]，我們認爲，如慢徑仍存在，雖不能誘發心動過速，但存在着潛在的房室結折返可能。放電後一段時間内，之所以不能産生AVNRT，是由于慢徑前傳的不應期延長了，不能接受再次傳導的激動，但房室結折返環仍存在。由于不應期的長短很容易受自主神經張力變化的影響，當慢徑前傳不應期縮短時，可再出現AVNRT。本組AVNRT複發2例，首次消融結束時，慢徑仍存在。提示對慢徑消融時，應以雙徑現象消失爲最佳終點，旨爲減少複發率[5]。但預防Ⅲ度房室傳導阻滞發生仍是首要原則。

　　(2)本組AVNRT共78例，其中有11例在消融前行心房程控刺激時，最長A2H2可達320 ms以上。11例中有2例複發，其最長A2H2分别爲350 ms和340 ms。此點與文獻[6]報告一緻，即術前基礎狀态下A2H2長的患者(>320 ms)射頻消融後易複發。推測A2H2長的患者可能存在多條徑路，複發原因是因爲折返所必須的傳導延緩更容易在具有多條傳導徑路的房室結内建立有關。

　　4.房室旁道消融複發原因

　　(1)最佳靶點選擇是房室旁道消融中降低複發率的重要因素。對房室旁道的标測，通常采用打十字交叉的方法[7]，其标測三要素是：小A大V;顯性旁道前傳AV融合，V波較體表心電圖最早的δ波提前20～30 ms;隐匿性預激逆傳标測，見VA融合，在心内心電圖上，靶圖A波最提前。需注意的是，片面注重AV與VA融合，而忽略顯性預激時V波提早于δ波出現，急于放電消融，不易成功或開始放電後較晚才阻斷旁道，容易複發。按以上原則尋找最佳靶點，我們認爲：對房室旁道，應在放電10 s内，比較好是在5 s内阻斷旁道。如能在5～10 s内阻斷旁道，則可在此點完成60～120 s的放電消融，如10 s内未能阻斷旁道，應及時停止放電，重新尋找最佳靶點，減少無效放電。放電10 s以上阻斷旁道，複發率增高。本組房室旁道有5例複發，其中3例是放電10 s以上阻斷旁道。提示理想的靶點是降低複發率的重要因素。

　　對左側旁道的标測，采用2-8-2 10極冠狀窦标測電極(Jackman)導管，可使标測更精确，縮短标測時間。

　　(2)不同位置的房室旁路複發概率不同。右側遊離壁(特别是右前壁)旁道要高于間隔部旁道，而間隔部旁道又高于左側旁道。這是因爲大頭消融電極在右側遊離壁不易固定。但本組房室旁道共複發5例，未體現出與旁道位置的關系，考慮與例數較少有關。右側房室旁道消融中，Swartz鞘的應用可使大頭電極更穩固地接觸靶點，減少複發率。

　　(3)放電時間和消融能量不足也是複發的原因。在用非溫控消融電極時，不宜在放電時驟加輸出功率，防止阻抗升高而被迫停止放電，而此時可能已阻斷旁道，難以再找到準确靶點。本組有1例旁道複發病例在标測到理想靶點後放電，3 s阻斷旁道，但由于放電過程中驟加功率，阻抗升高達200Ω，放電10 s被迫終止，再次放入大頭電極難以再找到準确靶點，故放電時間不足也是導緻複發的一個因素。早期使用非溫控消融電極，不能預知大頭電極與心内膜界面的溫度，如大頭電極與組織接觸不良，導管頂端溫度僅在40～50℃，不可能永久性阻斷旁道，即使暫時成功，也容易複發。溫控消融電極導管則可解決這一問題，減少複發率。

　　(4)本組有1例左側遊離壁旁道病例複發，複習其電生理資料及2次消融過程，其特征是在二尖瓣瓣環下(心室側)1～1.5 cm範圍内均标測到VA融合，A波提前，但瓣下放電不能有效阻斷或暫時阻斷旁道，心動過速複發。後在二尖瓣環心房側(瓣上)标測到理想靶圖，消融成功。推測這類旁道分布可能呈扇形，在心室端的附着面較寬。對這類旁道在心房側标測和消融可能更有效可靠。

　　5.心房撲動的消融有1例複發。可能與消融成功的判斷有關。我們認爲，房撲的消融成功标準不能僅依賴于消融過程中房撲的終止和心房刺激不能誘發，還需檢測冠狀窦口以及三尖瓣與冠狀窦口間峽部起搏時右房的激動順序，以證實峽部的傳導功能是否被完全阻斷。檢測方法是：用halo導管或用4根電極導管分别放置在高位右房、希氏束、冠狀窦口和峽部，如果峽部被完全阻斷，冠狀窦口起搏時右房的激動順序是：希氏束-高位右房-峽部;而峽部起搏時，右房的激動順序是：高位右房-希氏束-冠狀窦口。

　　6.特發性室速組複發2例，左室間隔和右室流出道各1例。分析其複發原因可能爲：①靶點圖僅爲理想，而非最佳;②消融導管未能與心内膜緊密接觸而徹底消融病竈。本組室速複發2例爲非溫控大頭消融。選用溫控大頭通過調控導管與組織界面的溫度可達到有效消融的目的。