老人心力衰竭 須防誤診

　　摘要：當體力活動、情緒激動等因素使體循環回心血量增多、左心室排血量低于右心室排血量時，都可發生急性左心衰竭。左心衰患者，有的出現幹咳或咯粉紅色/白色泡沫痰;有的在睡眠中突然出現胸悶、氣短或喘息，需要高枕卧位或被迫坐起。這是由于左心衰導緻肺瘀血及氣管黏膜水腫，分泌物增加，緻使呼吸道通氣受阻，常被誤診爲支氣管炎或哮喘。

　　心髒是血液循環的發動機和總樞紐，與全身各髒器在機能上有着密切關系。由于心髒的冠狀動脈粥樣硬化到一定程度後，心髒得不到充分的血液供應，缺血缺氧，使心肌代謝受到嚴重影響，長此以往，心肌逐漸硬化，導緻心肌收縮力下降而出現心力衰竭。由心衰引起的血液循環障礙除影響心髒本身外，還可直接或間接影響呼吸、消化、神經等系統的功能，并出現相應的症狀和體征。當這些系統的症狀首發或較突出時，往往會幹擾對心衰的識别，加之老年人身患多種疾病，彼此相互影響和掩蓋，若用先入爲主的思維方法診斷疾病，往往容易造成誤診。爲避免誤診誤治，要善于尋找老人心衰的蛛絲馬迹。

　　●乏力這是心衰的早期信号。由于心排血量下降，引起全身骨骼肌的血流灌注不足，導緻全身乏力，極易疲勞，少氣懶言，走路稍快或輕微勞動即感心慌胸悶、氣喘如牛。但由于症狀缺乏特異性，往往被誤認爲是“年老體弱”而聽之任之。

　　●尿少、浮腫由于心功能減退，心排血量降低，使腎血流減少及體循環瘀血，常出現雙足、雙小腿水腫，勞累後加重。患者往往24小時總尿量減少，但夜尿卻相對增多，這是因爲在夜間平卧休息狀态下，回心血量增多，腎灌注好于白天，故夜尿相應增加，易誤診爲慢性腎炎，男性病人易誤診爲前列腺增生症。

　　●咳嗽、氣喘嚴重高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病等，由于左室壓力負荷過重或嚴重的二尖瓣狹窄，左房黏液瘤或巨大血栓嵌頓二尖瓣口，可緻左心室舒張期充盈減少，左心室排血量降低，肺靜脈及肺毛細血管壓力增高。當體力活動、情緒激動等因素使體循環回心血量增多、左心室排血量低于右心室排血量時，都可發生急性左心衰竭。左心衰患者，有的出現幹咳或咯粉紅色/白色泡沫痰;有的在睡眠中突然出現胸悶、氣短或喘息，需要高枕卧位或被迫坐起。這是由于左心衰導緻肺瘀血及氣管黏膜水腫，分泌物增加，緻使呼吸道通氣受阻，常被誤診爲支氣管炎或哮喘。

　　●納差、腹脹、腹瀉主要見于右心衰。由于右心吸納血液的能力下降，使體循環的靜脈壓升高，導緻内髒(胃腸道、肝、膽等)瘀血，嚴重者還可引起胃腸平滑肌痙攣，表現爲食欲不振、納差、腹脹、惡心、嘔吐，少數人還出現腹痛、腹瀉，偶爾出現消化道出血。如果不詳細詢問病史及體查(右心衰一般有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫等陽性體征)，容易被誤診爲急性胃腸炎等消化道疾病。

　　●神經或精神異常由于老年人常有不同程度的腦動脈硬化及腦供血不足，心衰時由于心輸出量下降，使腦缺血症狀進一步加重，加之心衰後繼發水、電解質平衡紊亂，引起腦缺氧及代謝障礙而出現頭暈失眠、煩躁不安、幻覺妄想、谵妄、昏厥甚至猝死。

　　鑒于老年人心衰臨床表現多樣而且不典型，有時又十分隐蔽，在初診或入院時誤診率高達39.8%。筆者根據臨床工作40多年所遇到的病例，結合文獻，提醒大家，若遇以下情況，醫患雙方都應警惕老年心衰存在的可能。

　　●咳嗽、咯痰、喘息與有關，白天站立或坐位時較輕，平卧或夜間卧床後加重;除合并感染外，一般無發熱及膿痰;經抗感染、平喘治療症狀無緩解，而采用強心、利尿、擴血管治療常能奏效。

　　●不明原因的心率、呼吸頻率增快，心率≥110次/分或心律不規則，血壓增高。

　　●不明原因的頭昏、乏力、夜卧不安，不尋常的大汗，輕微活動即感心慌、胸悶、氣促。

　　●雙足、雙小腿水腫，勞累後加重或伴夜尿多。

　　若出現上述表現，應到當地醫院就診，做心電圖以排除無痛性心肌梗死;攝胸部三位片，看是否有左、右心室擴大及有無肺瘀血的存在;做心髒多普勒超聲檢查以測定心室的舒張和收縮功能;必要時也可以應用漂浮導管測定肺動脈楔壓，以直接了解病人的心髒功能，使患者獲得早期診斷，及時治療。