外周血管疾病介入治療的應用及進展

　　外周血管疾病的介入治療，作爲一種年輕而充滿活力的專業技術，正在飛速發展，在很大範圍内可以替代外科手術。21世紀血管病的腔内介入治療是血管外科發展主要方向之一。
 
　　自從20世紀60年代Dotter在世界上首次爲一患下肢動脈硬化閉塞症的83歲女性病人施行PTA(經皮血管腔内成行術)以來，外周血管疾病介入治療的技術和手段發展非常迅速；尤其是20世紀90年代初Parodi首創腔内介入治療腹主動脈瘤更可謂腔内血管外科的裏程碑。與傳統的血管外科手術相比，血管病的介入治療具有創傷小，并發症低，住院時間短等優點。
 
　　外周血管疾病介入治療的應用及進展
　　外周血管疾病的介入治療的範圍已從原來的肢體動脈發展到大動脈以及靜脈，甚至全身幾乎所有的血管。目前最爲成功的是髂、股動脈、腎動脈和下腔靜脈狹窄的介入治療。介入治療的範圍主要是血管狹窄或閉塞、血管擴張及血管畸形3大類疾病。
 
　　1.1血管狹窄或閉塞
 
　　1.1.1動脈狹窄或閉塞
　　無論何種原因引起的動脈狹窄或閉塞，原則上均可行介入治療。在介入療法應用的早期，即20世紀80年代末以前，僅行狹窄或閉塞動脈的球囊擴張，使一部分病人免受手術創傷之苦，免除截肢緻殘之痛；使一些年老體弱，不能耐受手術打擊的病人得到了有效的治療。然而也有些病人術後效果欠佳，主要原因是球囊擴張後動脈壁的回縮或(和)局部動脈血栓形成，造成動脈再狹窄或急性閉塞。20世紀80年代末支架的問世對腔内血管外科的發展起極大的推動作用。它不僅可以避免急性閉塞的發生，而且大大地降低了球囊擴張後的動脈再狹窄的發生。這裏以腎動脈狹窄的介入治療(PTRA)爲例談談其應用及進展。
 
　　腎動脈狹窄最常見的原因有動脈粥樣硬化(AS)、多發性大動脈炎(TA)、纖維肌肉發育不良(FMD)等。在西方國家以AS爲多見，FMD次之，TA較少[1,2]；而在亞洲，特别是中國、印度、日本等國則以大動脈炎居多，其次才是FMD和AS。從1978年Grunzig等[3]在國際上首次應用球囊擴張狹窄的腎動脈治療腎血管性高血壓以來，PTRA已廣泛用于上述原因所緻的腎動脈狹窄的治療，尤其是腎動脈支架的應用，使其逐漸成爲外科腎動脈重建術的重要替代方法[4,5]。PTRA擴張成功率據張健等報道[6]在77．2％-95％(平均86．3％。其中AS組／FMD組和TA組之間無顯著差别)。一般早期擴張成功率較低，後來随着術者操作技術水平的提高，擴張成功率較高。本文作者從1993年以來共行腎動脈球囊擴張及支架術70例，除一例腎動脈完全閉塞失敗外，69例擴張成功，擴張
  成功率爲98．6％。中遠期療效：這是評價一種治療方法的金标準Losinno等對102例擴張成功的病人随訪6個月以上，達到86％的治愈率
  和88％的改善率，10年後的成功率高于80％。張健等[6]随訪79例平均44個月發現治愈改善率爲73％。對FMD受術者33例随訪40-168個月[(平均92．5±40．6)個月]，平均治愈率達93．9％。以上主要是指單純球囊擴張腎動脈的經驗，而支架的應用其療效高于前者。作者随訪6個月以上的69例病人，治愈改善率達到95％。由此可見，PTRA術已逐漸成爲一種适于各種腎動脈狹窄的成熟的治療手段。作者同意李虎等[7]的觀點：作爲有較高的安全性、較高的成功率和較持久的療效的PTRA将成爲外科腎動脈重建術的重要替代方法。
 
　　1.1.2靜脈狹窄或閉塞
　　靜脈狹窄或閉塞的大多數原因是血栓形成和血栓機化所緻；也有部分原因是先天性因素，如布—加綜合征先天性隔膜型。其介入治療的發展也比較快。從20世紀90年代初支架問世以來，靜脈再狹窄和急性閉塞率也大幅度下降。目前應用較多也較成功的是大靜脈的狹窄或閉塞，如布—加綜合征和上腔靜脈綜合征的介入治療。我國作爲布—加綜合征的高發國家，自從1992年汪忠鎬等在國内首次應用支架放于下腔靜脈治療布—加綜合征[8]，獲得成功以來，本文作者已應用介入療法治療了78例布—加綜合征，取得了令人滿意的效果，中遠期通暢率達85．6％。
 
　　随着介入技術水平的提高和醫療設備的改善，目前人們已用于髂股靜脈等中等靜脈的介入治療。最近Neglen等[10]報道了對102條肢體的
  髂靜脈阻塞的球囊擴張和支架置入的療效，成功率高達97％，有效率爲
  82％。
 
　　此外，人們早已在探讨下肢深靜脈血栓的介入溶栓和消栓的問題。各種吸栓、溶栓的研磨機器和導管也應運而生。目前國内僅少數醫院掌握了這些技術，相信不久的将來，這些技術也會得到普及。
 
　　1.2血管擴張
　　血管擴張病的介入治療目前主要用于動脈瘤和夾層動脈瘤兩大類。引起動脈瘤的主要原因大多是動脈硬化和多發性大動脈炎等。自從1993年Parodi等[11]首次在世界上應用帶支架的人工血管治療腎動脈開口以下的腹主動脈瘤以來，幾年來這項技術飛速發展。與傳統的腹主動脈重建手術相比，這項技術具有安全，微創，簡捷的特點。
 
　　1.2.1腹主動脈瘤
　　目前将腎下腹主動脈瘤分爲3型：I型近端瘤頸》1．5cm，而遠端瘤頸≥1．0cm，Ⅱ型近端瘤頸》1．5cm，而遠端瘤頸消失；并且根據遠端瘤體發展情況分爲3個亞型，ⅡA型：瘤體侵及主動脈分叉；ⅡB型瘤體侵及髂總動脈；ⅡC型瘤體侵及髂内動脈開口水平；Ⅲ型：近端瘤頸《1．５cm。　一般治療原則：I型可采用直管型腔内移植物，ⅡA型可用分叉型移植物。lib型需在分叉移植物的基礎上加用延長單肢；ⅡC型有人采用肢延伸至髂外動脈，并将一側髂内動脈栓塞或結紮，另一側髂内動脈切斷并與髂外動脈行端側吻合或以人工血管搭橋。
 
　　此種方法有争議，原因有二：其一在臨床上有部分病人即使兩側髂内全部閉塞，由于有良好側支也不會影響盆腔髒器缺血，此類病人不少髂内動脈已閉塞，行此手術有無必要值得讨論；其二，如要行髂外—髂内血流重建，手術創傷也較大，如若病人能耐受此手術，何不直接開腹修複腹主動脈，爲什麽要花費十幾萬元接受這樣兩個疊加的手術?當然，如若病人的确因年齡或體質問題無法耐受開腹手術，而且經濟狀況較好的情況下，這種方法也值得一試。
 
　　腎下腹主動脈瘤腔内治療，在美國，澳大利亞，歐洲等地區開展較多，而國内剛剛起步，僅北京，上海等一些大城市開展了這項工作，所有例數也隻有100餘例。相信随着醫療技術水平的提高，越來越多的醫院會開展這項技術。
 
　　目前國外已開始了腎上腹主動脈瘤的腔内介入治療的研究，而且已用于臨床。Anderson等[12]報道了使用腔内移植物治療13例位于腎動脈和腸系膜上動脈上方的腹主動脈瘤，手術成功率達到100％。因此有理由認爲，使用腔内移植物采用腔内介入的方法治療全主動脈擴張性病變的時代已爲期不遠。
 
　　1．2．2胸主動脈瘤和腦主動脈夾層動脈瘤
 
　　腔内介入治療腹主動脈瘤的成功使該項技術在20世紀90年代中期用
  于治療胸主動脈瘤，胸主動脈夾層動脈瘤等，其中最爲廣泛應用的是胸主動脈夾層動脈瘤的腔内介入治療。
 
　　胸主動脈夾層動脈瘤的Stanford分型，即分爲A、B兩型。一般來說：B型隻要瘤頸長度大于1．5cm，即可行腔内介入治療。過去認爲僅慢性胸主動脈夾層動脈瘤是腔内介入治療的手術指征，目前開始有作者報道腔内介入治療急性期及亞急性期Stanford B型胸主動脈夾層動脈瘤，近期效果良好。北京同仁醫院2000年底治療一例亞急性期Stanford B型胸主動脈夾層動脈瘤獲得成功，術後6個月恢複良好。A型胸主動脈夾層動脈瘤過去主張急性期行升主動脈置換術。近期腔内介入治療也表現在兩個方面：一是用于治療夾層内膜破口在降主動脈的逆行撕裂至升主動脈和主動脈弓的A型胸主動脈夾層動脈瘤，治療方法同Stanford B型；二是在開胸行主動脈弓置換術治療累及降主動脈的A型胸主動脈夾層動脈動瘤時，經主動脈弓的遠端切口向降主動脈内植入腔内移植物，以增強主動脈弓置換術的效果，類似于傳統手術中的象鼻技術[13]。1.2血管畸形
 
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　　在應用支架型人工血管腔内介入治療腹主動脈瘤、胸主動脈瘤和胸主動脈夾層動脈瘤的同時，人們開始探讨用于治療血管畸形。國内也有人用此技術治愈了動靜脈瘘[14]。不過，目前例數有限，尚缺少大樣本的經驗，有待于進一步發展。