門靜脈高壓症的治療方案

      治療方案

      治療原則：

      1.非手術治療  食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血時，首先須糾正低血容量，并進行抗休克治療。應輸适量新鮮血和血漿。給予止血藥及靜滴腦垂體後葉素(肝功能損害嚴重者慎用)，也可應用生長抑素如施他甯或善得定等作靜脈滴注。并使用雙氣囊三腔管壓迫止血，或經纖維内鏡注射硬化劑止血。

       2.手術治療

      (1)适應證：①有食道靜脈曲張破裂出血史或有出血危象的患者；②急性出血病例，經非手術治療仍不能控制出血者；③巨脾合并明顯脾功能亢進且影響到生活質量的患者。

      (2)手術條件：擇期手術的患者，一般應全身情況良好，無嚴重的心、肺、腎等疾病，肝功能代償較好，一般選擇Child肝功能分級(表13-2-4)Ⅰ、Ⅱ級的患者，而Ⅲ級的患者常不考慮手術。急診手術的病例，應盡可能在低血容量得到糾正後，或在有效抗休克的前提下實施緊急手術。

      3.手術方式選擇  急診手術一般可選擇斷流術，如贲門周圍血管離斷術、胃底橫斷術或食管下端、贲門、胃底切除術等，條件較好的患者，也可行急診分流術。分流術有選擇性分流術和非選擇性分流術，包括近端脾腎分流術、遠端脾腎分流術、胃冠狀靜脈-下腔靜脈分流術、腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術、脾腔、門腔靜脈分流術等。食管、胃底靜脈重度曲張有出血危險或已有破裂出血吏的擇期手術患者，宜選擇恰當的分流術，有條件時應盡可能行脾腎靜脈分流術。對重度脾功能亢進而靜脈曲張較輕的患者，可考慮行單純脾切除術及大網膜脾窩填塞術。

      術前準備：

      門脈高壓症多由肝硬化引起，肝功能代償的好壞直接關系到手術的成敗，故必須作好充分的術前準備，以減少術後并發症的發生，确保治療的成功。

      1.改善全身情況，提高肝髒代償功能，給予高糖、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。

      2.低蛋白血症者，間斷輸入血漿或白蛋白等。

      3.術前放置胃管，但應選用細軟的胃管。

      4.預防性應用抗生素，術前1／2h和術中每3h給予1個劑量，術後再給2～3個劑量。抗生素應選擇廣譜藥物，如氨基糖甙類、頭孢菌素類藥物，并合用抗厭氧菌藥，如甲硝唑等。

      麻醉：

      一般采用持續硬膜外或靜脈複合麻醉。

      術中注意點：

      1.術中應控制晶體液的輸入總量，晶體與膠體液的比例以3∶1爲宜；膠體以全血和新鮮血漿和羟乙基澱粉爲主。

      2.手術切口的選擇應根據手術方式、患者的體型以及術者的習慣而定，左側中上腹L形切口能适合多種手術方式及術中手術方式的改變，手術野顯露較好，機動性較大。

      3.術中探查要注意肝硬化程度、類型、有無腫物；脾髒大小、活動度、周圍粘連情況，側支循環是否豐富；門靜脈、脾靜脈有無血栓或靜脈炎；有無潰瘍病等。

      4.測門靜脈壓，作肝活檢。

      5.切脾要點爲：①結紮脾動脈，促使脾靜脈血回流。②分離脾周圍韌帶時，防止撕裂脾蒂血管；發現副脾時，應一并切除。③适當遊離胰體尾部，注意避免損傷胰腺。④回收脾血行自體血回輸。⑤術畢，在膈下置煙卷引流或雙套管引流。

      6.斷流術要點爲：①雙重結紮、切斷胃冠狀靜脈。②緊貼胃小彎完全切斷、結紮自胃小彎切迹至食管下端的所有冠狀靜脈，胃小彎創面作間斷漿肌層縫合。③完全遊離食管下端、贲門、胃底和胃小彎。④亦可用管狀吻合器在食管下端和胃贲門部作切斷、再吻合術，以達到完全斷流的目的。

      7.分流術要點爲：①充分顯露拟行的血管吻合區，分流用的靜脈應遊離足夠的長度，一般爲2～3cm左右。②靜脈不能扭曲，吻合口張力不能過大。靜脈直徑應盡量在1cm以上，小于lcm的吻合口應作間斷縫合。④吻合口縫合完成前，應松開脾或門靜脈鉗，使血液沖出血管内血凝塊，然後用肝素液(1mg／ml)沖洗吻合口，以防血栓形成。

      術後處理：

      1.放置引流管的患者，應保持引流管通暢，并注意觀察引流情況，等到沒有血性液引出時，應及早拔除引流管。

      2.應用保肝藥，禁用一切對肝髒有損害的藥物。

      3.加強術後支持治療，如繼續補充白蛋白、血漿等。

      4.注意維持體液的水、電解質及酸、堿平衡，特别是用利尿劑的患者。術後早期應記錄24h出入量。

      5.術後定時檢查血常規、血小闆、肝功能及血生化，必要時作動脈血氣分析和血氨檢查。

      6.手術3d後，若患者仍有高熱，應行胸部X線、腹部(特别是膈下)B超或CT檢查。如檢查發現有膈下積液或感染，須及時穿刺引流并用有效抗生素處理。

      7.恢複進食後，應給以低鹽、低蛋白、低脂肪、高熱能、高維生素和易消化的飲食。

      護理：

      除外科一般護理常規外，應嚴密觀察有無肝功能不全(包括肝性腦病)的征象，尤其是行過分流手術的患者，有無消化道出血症狀。

      出院标準：

       切口愈合，體溫正常，肝功能代償、穩定。

      随訪：

      出院後3個月、半年及每年随訪1次，随訪時注意有無黃疸、腹水、嘔血和黑便，查血常規、肝功能及AFP，作肝髒B超和鋇餐檢查。注意進高蛋白食物後，精神有無改變。

      用藥安全

      1、生活規律，不做劇烈運動。多卧床休息，并做有節奏的深呼吸，有助血液回流。

      2、調節飲食，宜吃營養豐富易消化的軟食，切不可吃粗糙過硬的食品。大多數病人有腹水，要限制食鹽的攝入。未發生肝昏迷時，可适當進食優質蛋白質。

      3、杜絕任何能增加腹腔壓力的活動，如嘔吐、便秘、咳嗽、大笑、用力等。