胰腺癌的症狀

胰腺癌是一種臨床表現隐匿，發病迅速的一種預後不良的消化系統惡性腫瘤。近年來，胰腺癌的發病率逐年上升，在歐美多數國家中，胰腺癌的發病率每年爲9～10/10萬，自1930年以來美國胰腺癌發病率增加了3倍，英國在同期内增加了2倍，而日本則增加了4倍。據國内上海市資料統計表明，1990年發病率已達到5.1/10萬，近20年發病率增加了4倍。在惡性腫瘤中胰腺癌惡性程度較高，爲我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。據統計，在确定診斷後隻有12%～15%的病例可進行手術根治，術後5年生存率僅0～2%，而90%以上的病人在确診後1年内死亡，平均存活期少于6個月。胰腺癌的發病，随着年齡的增加，發病率增高。30歲以前鮮有發病，40～50歲組爲10/10萬，60～70歲組爲40/10萬，80～85歲發病率在3%。男性發病率較女性爲高，兩者之比爲2～3：1。
胰腺癌屬于中醫學"伏梁"的範疇。與古人所說的"瘤"、"積"、"痞塊"、"黃疸"、"腹痛"等症狀頗相似，以濕熱表現多。胰體尾癌早期常無症狀，晚期查出現癥瘕積聚。

胰腺癌——病理

一、病因病機
（一）病因
胰腺癌的病因尚不清楚，但目前公認吸煙是危險的的緻病因素，吸煙者發生胰腺癌的相對危險是非吸煙者的1.5倍。一些化學物質可能也緻癌作用，接觸化學物質多的人發病機會似乎較常人爲多。長期大量飲咖啡、患有膽石症、肝硬化、糖尿病、飲酒以及慢性胰腺炎等均與胰腺癌的發生有一定關系。

（二）病機
本病病位在脾，凡外感六淫、内傷七情、飲食不節等因素，均可傷脾生積成癌。
1.外感濕毒 濕氣通于脾,脾性惡濕,職司運化。外感濕毒，損傷脾氣，脾運失司，水濕不化，郁而化熱，濕熱内蘊，熱毒結瘤。
2.内傷憂思
脾居中州，爲氣機升降之樞紐。内傷憂思，抑郁傷脾，脾氣郁結，升降失常，水津不運，血行不暢，津停爲痰，血停而瘀，痰血阻脾，結聚成瘤。
3.飲食失宜 飲食不節，内傷酒食，傷脾損胃，聚濕生痰，痰濕瘀血結聚于脾，日久不散，釀生癌瘤。
西醫學認爲，胰腺癌與其他髒器的癌症一樣，發病原因不明。但從多數資普表明，本病與吸煙有關，吸煙者的發病率兩倍于非吸煙者；而且在進食高動物脂肪及蛋白、含亞鹽類食物以及接觸某些化學物質等的人群中發病率高；在有吸煙或飲咖啡嗜好的人群較無嗜好者多；幼年型糖尿病患者合并胰腺癌者較非糖尿病者高2倍。胰腺癌和慢性複發性胰腺炎的關系，目前難以确定是否有直接的因果關系。胰結石并發胰腺癌比一般的發生率高，認爲胰腺結石是由于機械性的刺激使胰管粘膜上皮增生，與上皮化生有關。
二、分型
根據胰腺癌發生部位，可分爲胰頭癌、胰體癌、胰尾癌及全胰癌。
1.胰頭癌
胰腺癌的頭部包括和膽管下端，所以有胰頭癌、癌、壺腹部癌和膽管下端癌等名稱的區别。據統計，胰腺癌發生于胰頭者約60%～70%，平均大小爲4.2～5.0cm。可壓迫膽總管而緻進行性阻塞性黃疸，膽囊和肝髒腫大；如癌腫浸潤膽總管或壺腹部發生糜爛，可引起急性和慢性出血；可以因爲淤膽而出現肝髒腫大。多數有進行性黃疸，體重下降，上腹痛或脹滿不适，疼痛多位于上腹部或偏右，可向肩部放射。
2.胰體、胰尾癌
胰體部、尾部之間的界線不可能清楚地劃分，故統稱爲胰體尾癌。胰腺癌發生于胰體、尾者僅占30%。胰體尾癌可破壞胰島組織而産生糖尿病，且可伴有周圍靜脈血栓形成而引起脾大、門靜脈高壓等症，可能是由于腫瘤分泌某種物質促使血液凝固所緻。胰體、尾癌發生轉移較胰頭癌爲早，多見而廣泛，可轉移至局部淋巴結、肝、腹膜和肺。
3.全胰腺癌 又稱胰廣泛癌，可由胰頭、胰體、胰尾癌進一步發展而來，也可發病初期即爲彌漫性。約占胰腺癌的10%。
三、轉移
胰腺癌由于被膜很薄，除先轉移至腹膜後、胰腺周圍的淋巴結外，因腫瘤位置不同而轉移的區域亦不同。胰頭癌常轉移幽門下及腸系膜上動脈周圍淋巴結，胰體尾癌則先轉移至脾門淋巴結，肝門淋巴結也并非少見。最後可廣泛轉移至腹腔動脈周圍、胃大彎和胃小彎及腹主動脈周圍淋巴結，還可轉移到縱隔及鎖骨上淋巴結。北京協和醫院将胰頭癌的淋巴結轉移分爲3級：一級指轉移到胰頭包膜附近的淋巴結；二級指轉移到遠離胰頭部的腹腔淋巴結，如胃大彎、小彎、脾門、肝門、胰尾處，胰體上下，小腸系膜、結腸系膜、腹主動脈旁等處的淋巴結；三級指轉移到鎖骨上等遠隔部位的淋巴結。
1.血行轉移 多經門靜脈至肝髒再轉移至肺，最終可轉移至骨、腎、腦、腎上腺及皮下組織等周身多數器官。
2.直接浸潤轉移
最常波及鄰近器官。胰頭癌易侵及總膽管下端、門靜脈、十二指腸以及橫結腸；胰體尾癌可侵犯脾靜脈，導緻門靜脈塞而發生門靜脈高壓症；胰腺被膜受侵後，癌細胞脫落可造成腹腔内種植轉移。

3.沿神經周圍轉移
以胰體癌多見。由于其侵及腹腔神經叢後，沿腹膜後神經周圍的淋巴管轉移（實際上是淋巴轉移的一種特殊方式），從而導緻頑固的後背疼痛。

胰腺癌——臨床檢驗與其他檢查

一、影像學檢查
1.B超檢查
爲診斷胰腺癌的首選方法及在普查中的篩選方法。檢查時應注意胰頭的大小。如超聲測量胰頭部厚度大于30mm（絕大多數男性胰頭超聲值小于30mm，女性小于28mm）,胰體厚度大于25mm者（正常男性小于22mm，女性小于20mm），應進一步檢查。可見低回聲實性占位。胰體外形不規則，能發現2cm以上的腫瘤，還能發現胰管擴張、膽管（肝内或/和肝外）擴張、膽囊腫大以及肝内轉移竈等。對3cm左右的胰癌陽性率可達80%。
2.纖維胃鏡的超聲檢查
在胃鏡頂端裝上超聲探頭，緊貼胃後壁對胰腺作全面檢查不受氣體幹擾，大大提高了胰腺癌的診斷率，可清晰地顯示胰腺結構，發現早期病變。
3.CT檢查
CT掃描可以顯示胰腺腫瘤的正确位置、大小及其與周圍血管的關系，并能發現直徑約1cm的腫瘤，若能增強掃描，或使一些平掃難以确定的病竈顯示得更加清楚，在增強的胰實質内可見到低密度的不規則的病竈，借此檢查可以進行分期，以利判斷手術方式和預後。目前CT已成爲診斷胰腺癌的主要方法。CT診斷胰腺癌的準确率可達98%。
4.磁共振成像（MRI）
可顯示胰腺輪廓異常，根據T1加權像的信号高低，可以判斷早期局部侵犯的轉移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面，MRI優于CT掃描，是胰腺癌手術前預測的較好方法。
5.内鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）
對胰腺癌的診斷具有較高的特異性。除顯示主胰管狹窄，充盈缺損和閉塞外，還可以清晰地觀察到胰管狹窄的形态改變。可檢查出腫瘤小于2cm的胰管病變，是診斷小胰癌的有效方法。
6.選擇性血管造影（SAG）
SAG是一種損傷檢查，但在腫瘤1cm時即可做出診斷。能顯示胰腺周圍動脈的形态，對判斷腫瘤有無血管侵犯重要意義。如動脈不規則狹窄、閉塞，并可根據異常的血管區域推測腫瘤的大小。還可根據SAG所見判斷腫瘤手術的可能性和選擇手術方式。判斷手術能否切除很重要的就是有封鎖動脈浸潤。在平常影像學結果不能明确診斷時選用，準确率高于90%。
7.子母胰管鏡檢查
是最近研制和開展的一種新方法，其子鏡（胰管鏡）直徑僅爲1mm，不必行十二指腸切開術，是由母鏡（纖維十二指腸鏡）插入胰管内，直接觀察管内情況。胰腺癌時粘膜隆超、發紅、狹窄、閉塞等。但該鏡目前尚存在管徑太細易折損，前端不能改變方向，不能取活檢。但經過若幹年後有可能成爲診斷胰腺癌的主要手段。
二、腫瘤标記物
自1979年Koprowski等發現與消化道腫瘤相關抗原CA19-9以來，由于單克隆技術的開發取得了突飛猛進的發展。目前發現與胰腺癌相關的腫瘤标記物有10多種，臨床常用的除CA19-9外，還有CA50、Span-1、Dupan-2、POA、CEA等。目前國内所用的試劑多爲進口的，較昂貴，多數醫院尚未能普及。但腫瘤标記的檢測對胰腺癌的篩選、診斷術後複發及轉移的監測，以及胰腺良惡性腫瘤的鑒别都有着重要作用。若用兩種或兩種以上的腫瘤标記物檢查可提高其陽性率。
1.CA19-9
是胰腺癌的相關抗原，其表達依賴于lewis血型抗原的表達，lewis陰性者，CA19-9的檢查也爲陰性。CA19-9診斷胰腺癌的敏感性、特異性和準确性分别爲83.1%、73%、75%，而小胰腺癌病人CA19-9的水平不高，小于2cm的腺癌陽性率僅60.7%，而腫瘤較大的病人CA19-9的水平較高，陽性率達80%以上，分界值定爲120kU/L，高于此值者高度懷疑胰腺癌。同時還可以判斷預後，腫瘤切除後CA19-9降至正常值，血清臨界值爲30kU/L者預後較好，如果腫瘤複發、轉移或病情惡化可見CA19-9的再度明顯升高。故CA19-9是胰腺癌的有效标記物。
2.CA50
也是lewis系統的一個抗原，與CA19-9有很好的相關性，不必同時将這兩個抗原一起測定。但若将CA50和CA242聯合檢測可提高對胰腺癌診斷的敏感性。

3.Span-1 腺癌病人可高達1
446KU/L。其敏感性爲81%，特異性爲68%，但對于小胰腺癌的診斷不理想，小于2cm的腫瘤陽性率僅爲56%。
4.Dupan-2
其臨界值爲400KU/L，對胰腺癌的敏感性爲50%～70%，與CA19-9聯合檢測可使陽性率提高到95%，膽受肝功能的影響，與GOT有密切相關。
上述這些标腫瘤記物，尚不能廣泛開展，特異性偏低，對早期癌和小胰腺癌（<2cm的腫瘤）陽性率更低，尚存在一定的假陽性和其他腫瘤的交叉反應。聯合應用對篩選胰腺癌的高危人群和判斷預後複發有一定的積極作用。
5.CEA（癌胚抗原）
陽性率78.9%，對于低分化腺癌>3cm腫瘤以及臨床Ⅳ期的胰腺癌陽性率明顯提高，CEA陰性者平均生存期爲38.6個月，比陽性者明顯延長，可以用來判斷預後。
三、癌基因檢測
1.Yas基因
胰腺癌有高頻率的C-Ki-ras基因第12密碼子的點突破，而胰腺其它疾病不具有這種标志性改變。C-Ki-ras第12密碼子在胰腺癌中有很高的發生率，用PCR（核酸雜及聚合酶反應），輔以寡核苷酸雜交或PCR産物檢測胰腺組織C-Ki-ras癌基因第12密碼子點突變，可能成爲胰腺癌診斷與鑒别診斷的可靠分子生物學手段。有報道在已确診的19例胰腺癌中，18例有該基因第12密碼子的突變，陽性率爲94.7%，與國外相一緻（12例均爲陽性，達100%）。而非胰腺癌病例（如胰島素瘤、壺腹癌、胃癌、膽囊癌等共17例）均爲陰性。這種基因突變的檢測，可用來早期診斷胰腺癌和鑒别診斷。
2.C-erbB-2基因 該基因産物表達在胰腺部中陽性率高，并與腫瘤大小及預後有關。
3.P21 抑癌基因在胰腺癌中表達率高,具有特異性, 有明顯的診斷價值。對胰腺的良、惡性腫瘤的鑒别有意義。