食管癌的化療

　一、概述

　　食管癌是常見的惡性腫瘤之一，在世界範圍内發病率呈上升的趨勢，特别是在西方國家，食管腺癌（食管-胃結合部癌）的發病率較既往上升的更明顯，病理類型由原來的食管鱗癌高發轉向腺癌高發，占食管癌的60%~70%。但在亞洲，食管鱗癌仍然是主要的病理類型，占90%以上。 食管癌的預後極差，50%的患者在診斷時已爲晚期，自然病程僅6～8個月，5年生存率5%~7%。另外接受手術的患者有90%的患者複發轉移，即使是分期很早的患者(T1)，仍有近50%的患者在5年内複發。因此，近年來各國學者不斷的研究探讨其有效的治療方法，以期望改善食管癌患者的生活質量和延長生存期。

　　以往手術和放療是食管癌的标準治療方法，傳統的化療藥物對食管癌不敏感，療效較差。随着新藥在食管癌的研究中取得了令人鼓舞的療效，化療在食管癌的應用越來越廣泛，包括新輔助放化療、新輔助化療和姑息化療等。總之，食管癌的治療是以綜合治療爲主，不同的分期選擇不同的治療方法。

　　二、新輔助放化療

　　食管癌的治療标準不斷的變化，以往單獨手術切除是标準的治療手段，但是由于術後較高的複發率，2年生存率僅25%~30%，5年生存率<20%。單獨放療的中位生存時間僅6~12個月，5年生存率10%左右，且局部複發率高達68%~84%。因此，研究者開始探讨綜合治療的途徑，越來越多的研究提示術前放化療對提高食管癌患者的手術切除率和生存較單獨的放療或手術有益（見表1）。

　　表1是有代表意義的幾個多中心随機研究的結果，除Walsh的結果是明确陽性以外，其他的均認爲術前放化療對比單獨手術在改善食管癌的生存期上無意義，僅僅是提高了局部控制率，但相應的并發症也有一定的增加，因此新輔助放化療在食管癌治療中的地位還有待于進一步的研究證實。以上的四個研究中的化療方案均爲順鉑和5氟尿嘧啶（5-FU）的聯合方案，其療效不及現在的新藥聯合方案，今後的研究要在更新化療方案上進一步驗證。NCCN的食管癌治療指南建議對于可切除的食管癌可選擇手術切除或術前放化療。

　　在我國食管癌高發，并且以鱗癌爲主，但其綜合治療中新輔助放化療的應用滞後，原因有多方面，主要是臨床醫師對此認同不一緻，擔心增加術後并發症和病員的流失，其次還有患者願意盡快接受手術和經濟方面的考慮等等。要想改變這一現狀，需要廣大研究人員的共同努力，開展多中心随機臨床研究，驗證新輔助放化療在食管鱗癌中的應用價值。

　　三、新輔助化療

　　術前化療也是人們一直探讨的問題，目前報告的研究多是以順鉑和5FU的聯合方案，病理完全緩解率僅0~10%，R0切除率40%~80%，中位生存18~28個月。這些研究結果顯示術後并發症沒有增加，但結果并不理想。還有研究報告，隻有術前化療有效的患者，生存期才有改善，化療有效和無效組中位生存時間分别爲20個月和6.2個月，單獨手術者中位生存時間是8.6個月。大多數研究顯示術前化療的耐受性好，但在手術切除率和生存期延長上無意義。随着新化療藥物在晚期食管癌治療中的臨床研究取得了令人鼓舞的療效，特别是紫杉醇與順鉑或（和）5FU的聯合方案使療效達到40%~60%，研究者開始将其應用在術前輔助治療中。
 
　　四、姑息化療

　　目前晚期食管癌的姑息治療沒有最佳的标準治療方案，多學科綜合治療是多數學者認同的方法, 其中對于不能手術和術後複發轉移的食管癌化療有着重要的地位。以往治療食管癌傳統的化療藥以5-FU和順鉑爲主，兩藥聯合一線治療轉移和複發的食管鱗癌療效在25%～35%左右，至今順鉑聯合5-FU持續灌注仍被廣泛應用在食管腺、鱗癌的臨床研究中。

　　近年來随着新藥的不斷出現，療效有了明顯提高。較常用的化療方案是順鉑聯合紫杉醇或伊立替康等，有效率在35%～50%，兩種病理類型對化療的敏感性和療效相同。

　　紫杉醇自1994年Ajani報告了其在上消化道癌中有顯著療效後，目前已是食管癌化療中最常應用和最有效的單藥，爲食管癌的化療帶來了希望，其單藥療效在32%，中位生存13.2個月。Ⅱ期臨床研究證實其聯合順鉑療效達到40%～50%。北京腫瘤醫院消化内科自2001～2005年前瞻性對47例食管鱗癌患者進行紫杉醇聯合順鉑一線治療，方案爲紫杉醇175mg/m2, 靜點d1；順鉑 75mg/m2,d1，21天爲一周期。每2周期評價療效，總有效率42.6%，包括1例完全緩解和19例部分緩解。中位生存時間13個月，患者耐受性好，無3度以上不良反應發生。

　　伊立替康(Irinotecan)也是近幾年應用在食管癌治療的新藥之一，其單藥有效率爲14% 。與順鉑聯合是最常用的聯合方案，有效率在57%左右，值得關注的是每周方案的給藥方式，患者的耐受性很好，4度中性粒細胞下降和嘔吐僅9% 和11% ，中位生存期14.6個月。

　　吉西他濱也是近幾年用于食管癌治療的新藥之一，其與順鉑有協同增效作用。Kroep等對36例食管腺、鱗癌患者進行吉西他濱聯合順鉑一線治療，吉西他濱800mg/m2  d1,8；順鉑 50mg/m2，d2，9，16應用；28天重複，總有效率41%，中位生存9.8個月，主要不良反應是骨髓抑制。無明顯改善患者生存的優勢。

　　另外一項研究（SWOG研究）報告吉西他濱聯合CPT-11治療食管癌，共有57例初治患者入組，吉西他濱1000mg/m2,d1,8, CPT-11 100mg/m2 d1,8,21天重複。中位無進展時間和總生存分别爲3.7個月和6.3個月。此方案的耐受性差，有4例相關死亡，也未延長患者生存時間。

　　姑息化療治療食管癌缺少大樣本的随機研究證實其療效，到目前還沒有研究驗證最佳支持治療和姑息化療在生存上的意義，由于腫瘤是一種較特殊的疾病和的原因，随機研究很難進行，但姑息化療有潛在的控制疾病和延長生存的趨勢。值得注意的是應選擇一般狀況好的患者，否則患者在姑息化療中不會受益。

　　小結

　　個體化治療在食管癌治療中顯得尤爲重要，應根據疾病的分期、醫療條件、一般狀況和患者的願望安排治療計劃，也建議患者加入臨床研究。