丙型病毒性肝炎的概述，病因和病理生理

    疾病概述

　　丙型肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通過輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。丙肝分布較廣，更容易演變爲慢性、肝硬化和肝癌。 在預防丙肝的措施上，篩選獻血員是重要一環，凡血中抗-HCV陽性或HCVRNA陽性均不能作爲獻血員。

    臨床表現：急性丙型肝炎消化道症狀輕，發生黃疸型的比例低，ALT和血清膽紅素水平明顯低于急性乙型肝炎。

    檢查：丙型肝炎病毒指标包括抗HCV及HCVRNA。

    治療：急性丙型肝炎雖然有部分患者可以自愈，但對所有的急性丙型肝炎患者應給予積極治療，因爲急性期的療效好。其治療可根據患者的具體情況進行适當休息、降酶、保肝、抗病毒及其他對症治療，其中最主要的治療當屬抗病毒治療。
    慢性丙型肝炎的治療，目前國内外公認有效的也隻有幹擾素，同樣應該早期治療。臨床上傾向聯合用藥。例如，幹擾素加胸腺肽或幹擾素加病毒唑片。

    疾病分類

    感染科

    疾病描述

    病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝髒損害的一組全身性傳染病。按病原學分類，目前已确定的有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎，通過實驗診斷排除上述類型肝炎着稱爲非甲—戊型肝炎。最近發現的庚型肝炎病毒和輸血傳播病毒是否引起肝炎未有定論。甲型和戊型肝炎臨床表現相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常爲主，部分病例出現黃疸。甲型和戊型多表現爲急性感染；乙型、丙型、丁性大多呈慢性感染，少數病例可發展爲肝硬化或肝細胞癌。目前對病毒性尚缺乏特效治療方法。甲型和乙型可通過疫苗預防。

    疾病病因

    傳播途徑類似乙型肝炎，但由于體液中HCV含量較少，且爲RNA病毒，外界抵抗力較低，其傳播方式較乙型肝炎局限。主要通過腸道外途徑傳播。

    （1）輸血及血制品傳播：曾是最主要的傳播途徑，在20世紀80年代後期至90年代中期，輸血後肝炎70％以上是丙型肝炎。随着篩查方法的改善，此傳播方式已得到明顯控制，但抗HCV陰性的HCV攜帶供血員尚不能篩除，輸血仍有傳播丙型肝炎的可能，特别是反複輸血、血制品者。
 
    （2）注射、針刺、器官移植、血液透析傳播：國内報道80％以上靜脈毒爲抗HCV陽性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。

    （3）生活密切接觸傳播：散發的HCV感染者中約40％無明顯的輸血及血制品、注射史，稱爲社區獲得性，其中的大部分由生活密切接觸傳播。

    （4）性傳播：和唾液中存在HCV，性接觸傳播不容忽視。多個性伴侶及者屬高危人群。

    （5）母嬰傳播：母親爲HCV感染者的嬰兒，感染HCV的幾率約10％。

    病理生理

    一、發病機制
    HCV進入體内之後，引起病毒血症。血漿中HCV濃度約爲102—108/ml。病毒血症間斷地出現于整個病程。在地1周即可從血液或肝組織中用PCR法檢出HCV RNA。第2周開始，可檢出抗－CV。少部分病例感染3個月後才檢測到抗HCV。由于缺乏上當的細胞培養體系，HCV緻病機制方面的研究受到一定限制。目前研究認爲HCV緻肝細胞損傷有下列因素的參與，其中免疫應答起更重要作用。（1）HCV直接殺傷作用：HCV在肝細胞内複制幹擾細胞内大分子的合成，增加溶酶體膜的通透性而引起細胞病變；另外，HCV表達産物（蛋白）對肝細胞有毒性作用，在體外表達HCV某些蛋白（如包膜蛋白）時，發現它們對宿主菌或細胞有毒性作用。（2）宿主免疫因素已證實肝組織内存在HCV特異細胞毒性淋巴細胞（CD8＋T細胞），可攻擊HCV感染的肝細胞。另外，CD4＋Th細胞被緻敏後分泌的細胞因子，在協助清除HCV的同時，也導緻了免疫損傷。（3）自身免疫，HCV感染者常伴有自身免疫改變，如膽管病理損傷與自身免疫性肝炎相似；常合并自身免疫性疾病，血清中可檢出多種自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗單鏈DNA抗體、抗線粒體抗體等，均提示自身免疫機制的參與。（4）細胞凋亡：正常人肝組織内無Fas分子的表達HCV感染肝細胞内有較大量的Fas表達，同時，HCV可激活CTLFasL五，Fas和FasL是誘導細胞凋滅亡的膜蛋白分子，二者結合導緻細胞凋亡。

    HCV感染後易慢性化，超過50％的HCV感染者轉爲。慢性化的可能原因主要有：（1）HCV的高度變異性。HCV在複制過程中由于依賴RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，複制過程容易出錯；同時由于機體免疫壓力，使HCV不斷發生變異，甚至在同一個體出現準種毒株，來逃避機體的免疫監視，導緻慢性化；（2）HCV對肝外細胞的泛嗜性。特别是存在于外周血單核細胞（PBMC）中的HCV，成爲反複感染肝細胞的來源；（3）HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機體對其免疫應答水平低下，甚至産生免疫耐受，造成病毒持續感染。 HCV與HCC的關系也很密切。但HCV與HBV不同，它不經過與肝細胞染色體整合的過程。從HCV感染到HCC的發生通常要通過慢性肝炎和肝硬化的階段。現在認爲，慢性炎症導緻肝細胞不斷的破壞和再生是HCC發生的重要因素。

    二、病理變化

    1、基本病變 病毒性肝炎以肝損害爲主，肝外器官可有一定損害。各型肝炎的基本病理改變表現爲彌漫性變形、壞死，同時伴有不同程度的炎症細胞浸潤，間質增生和肝細胞再生。 肝細胞變形通常表現爲氣球樣變。病變早期以氣球樣變爲主，表現爲肝細胞腫脹，胞核濃縮，胞漿顔色變淺、透亮，狀如氣球，稱之爲氣球樣變。一些肝細胞體積縮小，胞核固縮甚至消失，由于核算含量減少，胞漿嗜酸性染色增強，成伊紅色圓形小體，稱嗜酸性小體，此爲嗜酸性變。肝細胞壞死根據壞死的形态、範圍可分爲單細胞壞死點狀壞死（肝葉内數個肝細胞壞死）竈狀壞死（肝小葉内小群肝細胞壞死），碎屑狀壞死(PN)。肝實質與間質之間肝細胞的壞死），橋接壞死(BN)。小葉中央靜脈之間或中央靜脈與彙管區之間形成的條索狀肝細胞壞死，融合壞死（多個小葉範圍融合的壞死）。

    炎症細胞浸潤是判斷炎症活動度的一個重要指标，浸潤細胞主要爲淋巴細胞，以CD8＋或CD4＋的T細胞爲主，其他尚有單核細胞，漿細胞和組織細胞。 間質增生包括Kupfuer細胞增生，間葉細胞核纖維母細胞增生，細胞外基質（ECM）增多和纖維化形成。肝細胞再生的機理尚有待闡明。最近有研究發現骨髓幹細胞可誘導分化爲肝細胞，其中間細胞可能爲卵圓細胞。肝髒出現病變時有卵圓細胞被激活并增殖。骨髓幹細胞—卵圓細胞—肝細胞的演進關系需要更直接的證據。再生的肝細胞體積較大，沿網狀支架生長，當網狀支架塌陷時，再生肝細胞可排列成結節狀導緻肝小葉結構紊亂。