丙型病毒性肝炎的治療方案

    治療方案

    病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法。治療時應根據不同病原、不同臨床類型及組織學損害區别對待。各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養爲主，輔以适當藥物，避免飲酒、過勞和損害肝髒藥物。

    （一）急性肝炎 一般爲自限性，多可完全康複。以一般治療對症支持治療爲主，急性期應進行隔離，症狀明顯及有黃疸者應卧床休息，恢複期可逐漸增加活動量，但要避免過勞。肝功能正常1—3個月後可恢複工作。 予清淡易消化食物，适當補充維生素，蛋白質攝入争取達到每日1—1.5g/kg，熱量不足者應靜脈補充葡萄糖。輔以藥物對症及恢複肝共冷，藥物不宜太多，以免加重肝髒負擔。 一般不采用抗病毒治療，極性丙型肝炎則是例外，因急性丙型肝炎容易轉爲慢性，早期應用抗病毒藥可減少轉慢率。可選用幹幹擾素或長效幹擾素，療程24周，可同時加用利巴韋林治療。

    （二）慢性肝炎 根據病人具體情況采用綜合性治療方案，包括合理的休息和營養，心理平衡，改善和恢複肝功能，調節機體免疫，抗病毒，抗纖維化等治療。

    1、一般治療 （1）适當休息：症狀明顯或病情較重者應強調卧床休息，卧床可增加肝流量，有助恢複。病情輕者以活動後不覺批發爲度。（2）合理飲食：适當的高蛋白、高熱量、高維生素得益消化食物有利肝髒修複，不必過分強調高營養，以防發生脂肪肝，避免飲酒。（3）心理平衡：使病人有正确的疾病觀，對肝炎治療應有耐心和信心。切勿亂投醫，以免延誤治療。

    2、藥物治療 丙型肝炎唯一有效的是抗病毒治療，即幹擾素聯合利巴韋林：目的是抑制病毒複制減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質量；減少或延緩肝硬化和HCC的發生。符合适應針者營業員進行抗病毒治療。

    1）普通幹擾素α（IFNα）聯合利巴韋林：1992年美國FDA批準普通幹擾素α-2b聯合利巴韋林治療急性或慢性丙型肝炎，治愈率在41-47%，即獲得SVR後随訪五年以上仍血清内丙型肝炎病毒陰性。

    2)聚乙二醇幹擾素α(PEG IFNα)聯合利巴韋林：無論是急性丙型肝炎，還是慢性丙型肝炎，标準治療方案都是聚乙二醇幹擾素（alfa-2a 或alfa-2b）聯合利巴韋林。使丙肝的治愈率提高于近20個百分占。PEG IFN α聯合利巴韋林是目前最有效治療丙型肝炎的方案。聚乙二醇幹擾素alfa由于一周一次給藥，給藥次數大大減少，方便了病人用藥，相對于普通幹擾素的一周三次或隔日一次，聚乙二醇幹擾素又稱爲長效幹擾素。兩種長效幹擾素聯合利巴韋林的直接比較臨床試驗表明：12KD的聚乙二醇幹擾素alfa-2b的複發率明顯低于40KD聚乙二醇幹擾素alfa-2a，原因可能與抗病毒活性及分子大小引起的藥物分布有關。一般認爲，聚乙二醇的分子量越大，抗病毒活性越低，12KD的聚乙二醇幹擾素alfa-2b的活性明顯高于40KD的長效幹擾素；而且，12KD的長效幹擾素可以全身分布，不僅清除肝内的主要病毒，更可以清除淋巴結、腎髒、脾髒、腎上腺、唾液腺等肝外病毒，故停藥後的複發率較低。40KD大分子聚乙二醇幹擾素由于分子過大，限于血管和肝内分布，對肝外的病毒清除不利。不僅加重肝髒負擔，排洩慢，而且由于不經過腎髒排洩，當發生不良反應時撤藥困難。一般認爲，由于頭對頭比較的IDEAL試驗結果的公布，12KD聚乙二醇幹擾素alfa-2b應做爲治療丙型肝炎的優先用藥。

    有下列情況之一者不宜用IFN—α：a、血清膽紅素＞正常值上限2倍；b、失代償性肝硬化；c、有自身免疫性疾病；d、有重要器官病變（嚴重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進或低下以及神經精神異常等）。治療方案（成年）：每次3MU—5MU，推薦劑量爲每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，療程4—6個月，根據病情可延長至1年。亦可采用誘導治療，即治療頭15天—3個月每天注射一次，後改爲每周3次，至療程結束。

    IFN—α的不良反應：a、類流感綜合征，通常在注射後2—4h發生，可給予解熱鎮痛劑等對症處理，不必停藥。b、骨髓抑制，表現爲粒細胞及血小闆計數減少，一般停藥後可自行恢複。當白細胞計數＜3.0×109/L或中性粒細胞＜恩1.5×109/L，或血小闆＜40×109/L時，應停藥。血象恢複後可重新恢複治療，但需密切觀察。c、神經精神症狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病。出現抑郁及精神症狀應停藥。d、失眠、輕度皮疹、脫發，視情況可不停藥。出現少見的反應如癫痫、腎病綜合征，間質性肺炎和心率失常等時，應停藥觀察。e、誘發自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小闆減少性紫癜、溶血性貧血、風濕性關節炎、Ⅰ型糖尿病等，亦應停藥。

    （三）重症肝炎 原則是以支持和對症療法爲基礎的綜合性治療，促進肝細胞再生，預防和治療各種并發症。對于難以保守恢複的病例，有條件時可采用人工肝支持系統，争取行肝移植。

    1、一般支持療法 患者也決定卧床休息，實施重病監護，密切觀察病情，防止院内感染。盡可能減少飲食中的蛋白質，以控制腸氨的來源。進食不足者，可靜脈滴注10％—25％葡萄糖溶液。每日熱量2000kcal左右，液體量1500—2000ml。補充足量維生素B、C、及K。輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強支持治療。注意維持電解質及酸堿平衡。禁用對肝、腎有損害的藥物。

    2、促進肝細胞再生 （1）胰高血糖素—胰島素（G—I）療法：胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10％葡萄糖500ml（胰島素/葡萄糖爲1/5），緩慢靜脈滴注，1次/d，療程14d。其療效尚有争議。滴注期間應觀察有無嘔吐、心悸、低血糖等不良反應，并及時處理。（2）肝細胞生長因子（HGF）：臨床上應用的HGF主要來自動物（豬、牛等）恩的乳肝或胎肝，爲小分子肽類物質。靜脈滴注160—200mg/d，療程一個月或更長，可能有一定療效。

    3、并發症的防治 （1）肝性腦病：低蛋白飲食；保持大便通暢，可口服乳果糖；諾諾氟沙星抑制腸道細菌等措施氨的産生和吸收。靜脈用乙酰谷酰胺、谷氨鈉、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂有一定降血月氨等假性神經遞質，從而促進蘇醒。靜脈滴注0.2—0.6g/d。維持支鏈/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制劑。出現腦水腫表現者可用20％甘露醇咐呋塞米（速尿）快速滴注，必要時可兩者合用，但須注意水電解質平衡。治療肝性腦病的同時，應積極消除其誘因。（2）上消化道出血：預防出血可使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁（ranitidne）、法莫替丁、西米替丁，有消化道潰瘍者可用奧美唑；補充維生素K、C；輸注凝血酶原複物、新鮮血液和血漿、濃縮血小闆、纖維蛋白原等；降低門靜脈壓力，如心得安等。出血時可口服凝血酶或去甲腎上腺或雲南白藥，應用垂體後葉素，Reptilase，生長抑素，安絡血。必要時在内鏡下直接止血（血管套紮，電凝止血，注射硬化劑等）。肝硬化門脈高壓引起出血還可用手術治療，出血搶救時應消除患者緊張情緒，必要時用，并給氧。出血是其他嚴重并發症常見誘因，治療出血時應同時預防其他并發症的發生。（3）繼發感染：重型肝炎患者極易合并感染，部分來自院内感染，因此必須加強護理，嚴格消毒隔離。感染多發生于膽道，腹膜，呼吸系，泌尿系等。一旦出現，應及早應用抗菌藥物，根據細菌培養結果及臨床經驗選擇抗生素。膽系及腹膜感染以革蘭陰性杆菌多見，可選用頭孢菌素類，或喹諾酮類，腹膜感染者尚可試用腹腔内注射抗生素。嚴重感染可選用強效廣譜抗生素如頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢吡肟，培南，或聯合用藥。但要警惕二重感染的發生，有真菌感染時，可選用氟康唑。（4）肝腎綜合征：避免腎損藥物，避免引起血容量降低的各種因素。目前對肝腎綜合征尚無有效治療方法，可試用多巴胺、立其丁、呋塞米等，大多不适宜透析治療。

    4、人工肝支持系統 非生物型人工肝支持系統已應用于臨床，主要作用是清除患者血中毒物質及補充生物活性物質，治療後可使血膽紅素明顯下降，凝血酶原活動度升高，但部分病例幾天後又恢複到原水平。非生物型人工肝支持系統對早期重型肝炎有較好療效，對于晚期重型肝炎亦有助于争取時間讓肝細胞再生或爲肝移植作準備。由于肝細胞培養不遺，生物型人工肝研究進展緩慢。近期有單位将分離的豬肝細胞應用于生物型肝功肝，其效果及安全性有待評估。

    5、肝移植 已在我國多家醫療單位開展，并已取得可惜的成效，爲重型肝炎終末期患者帶來希望。核苷類似物抗病毒藥的應用，可明顯降低移植肝的HEV再感染。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治療手段，術後5年生存率可達30％—40％。由于肝移植價格昂貴，獲供肝困難，排異反應，繼發感染（如巨細胞病毒）等阻礙其廣泛應用。

    （四）淤膽型肝炎 早期治療同急性黃疸型肝炎，黃疸持續不退時，可加用潑尼松40—60mg/d口服和靜脈滴注地塞米松10—20mg/d，2周後如血清膽紅素顯著下降，則逐步見諒減量。

    （五）肝炎肝硬化 可參照慢性肝炎和重型肝炎的治療，有脾功能亢進和門脈高壓明顯可選用手術或介入治療。

    （六）慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒攜帶者可照常工作，但應定期檢查，随訪觀察，并動員其做肝穿刺活檢，以便進一步确診和作相應治療。