丙型病毒性肝炎的診斷檢查

    診斷檢查

    一、實驗室檢查

    （一）血常規 急性肝炎初期白細胞總數正常或略高，一般不超過10×109/L，黃疸期白細胞總數正常或稍低，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可升高，紅細胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進可有血小闆、紅細胞、白細胞減少的“三少”現象。

    （二）尿常規 尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發現肝炎的簡易有效方法，同時有助于黃疸的鑒别診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時以原爲主，梗阻性黃疸以尿膽紅素爲主。深度黃疸或發熱患者，尿中除膽紅素陽性外，還可出現蛋白質、紅、白細胞或管型。

    （三）肝功能檢查

    1、血清酶測定 （1）丙氨酸氨酶（ALT，曾稱爲谷丙氨酶GPT）：是目前林裝上反映肝細胞功能的最常用指标。ALT在肝細胞損傷時釋放入血流。血清ALT升高，對肝病診斷的特異性比天冬氨酸氨酶（AST）高，因爲其他髒器中ALT含量比AST低地得多。急性肝炎時ALT明顯升高，AST/ALT常小于1，黃疸出現後ALT開始下降。慢性肝炎和肝硬化時ALT輕度或中度升高或反複異常，AST/ALT常大于1。比值越高，則預後愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未損及肝細胞線粒體，預後較佳。重型肝炎患者可出現ALT快速下降，膽紅素不斷酶升高、膽分離現象，提示肝細胞大量壞死。（2）天冬氨酸轉氨酶（AST，曾稱爲谷草轉氨酶GOT）：此酶在心肌含量最高，依次爲肝、骨骼肌、腎、胰。在肝髒，AST80％存在于肝細細胞線粒體中，僅20％在胞漿。在肝病時血清AST升高，與肝病嚴重程度呈正相關。當病變持久且較嚴重時，線粒體中AST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時如果AST持續在高水平，有轉爲慢性肝炎的可能。心肌其其他髒器細胞受損時，AST亦升高。（3）乳酸脫氫酶（LDH）：肝病時可顯著升高，但肌病時亦可升高，須配合臨床加以鑒别。（4）Y谷氨酰胎酶（Y—GT）：肝炎和肝癌患者可顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，YGT活性變化與肝病病理改變有良好的一緻性。（5）膽堿酯酶：由肝細胞合成，其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。（6）堿性磷酸酶（ALP或AKP）：正常人血清中ALT主要來源于肝和骨組織，ALP測定主要用于肝病和骨病的臨床診斷。當肝内或肝外膽汁排洩受阻時，組織表達的ALP不能排出體而回流入血，導緻血清ALP活性升高。

     2、血清蛋白 主要由比蛋白（A），α1、α2、β及Y球蛋白組成。前4種主要由肝細胞合成，Y球蛋白主要由漿細胞合成。在急性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約21天，以及肝髒的代償功能，血清蛋白質和量可在正常範圍内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。血清蛋白電泳分析則從另一角度來檢測白、球蛋白各成份的相對比值，起到相同的診斷作用。

    3、膽紅素 急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，活動性肝硬化亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過171vmol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽程度。

    4、凝血酶原活動度（PTA） PTA高低與肝損程度成反比。＜40％是診斷重型肝炎的重要依據，亦是判斷重型肝炎預後的敏感指标。
 
    5、血氨 肝衰竭時氨的能力減退或喪失導緻血氨升高，常見于重型肝炎。肝性腦病患者。

    （四）其他生化指标檢測

    1、電解質 重型肝炎常見低K＋、低Na＋、低CI－，亦可有低Ca2＋、低Mg2＋ 、低P2－等。肝腎綜合征時可出現高K＋。
 
    2、血糖 超過40％的重型肝炎患者有血糖降低。臨床上應注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒别。

    3、血漿膽固醇 60％—80％的血漿膽固醇來自肝髒。肝細胞嚴重損傷時，膽固醇在肝内合成減少，故血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預後愈險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高。

    4、補體 當肝細胞嚴重損害時，補體合成減少。臨床簡則CH50和C3補體對預後有評估作用。

    5、甲胎蛋白（AFP） HBV和HCV感染與HCC的發生有明顯相關性，AFP含量的檢測是率選和早期診斷HCC的常規方法。肝炎活動和肝細胞修複時，AFP有不同程度的升高，應進行動态觀察。急性重型肝炎AFP升高時，提示有肝細胞再生，爲預後良好的标志。 6、膽汁酸 血清中膽汁含量很低，當肝炎活動時膽汁酸升高。由于肝髒對膽紅素和膽汁酸的運轉活動不同，檢測膽汁酸有助于鑒别膽汁淤積和高膽紅素血症。

    （五）肝纖維化指标一些檢測項目已在臨床上應用，如3型較膠原體，4型膠原、層連蛋白、透明質酸、脯氨酰羟化酶等，對肝纖維化的診斷有一定參考價值，但缺乏特異性。

    （六）病原學檢查 （1）抗HCV IgM和抗HCV IgG：HCV抗體不是保護性抗體，HCV感染的标志。HCV Igm陽性提示現症HCV感染，抗HCV IgG陽性提示現症感染或既往感染。抗HCV IgM的檢測受較多因素的影響，如球蛋白、RF等，穩定性不如抗HCV IgG。目前國内多用酶免疫試驗（EIA）檢測抗HCV IgG，試劑質量與國外第三代診斷試劑持平。抗HCV IgG低滴度提示病毒處于靜止，高滴度提示病毒複制活躍 （2）HCV RNA：HCV在血液中含量很少，分子雜交甚至一次性PCR均難以檢出HCV RNA，常采用套式PCR以提高檢出率。由于影響因素較多及技術要求較高易産生假陽性和假陰性，分析結果時應結合臨床做出正确判斷。HC RNA陽性是病毒感染和複制的直接标志。HCV RNA亦可定量，方法包括b五DNA探針技術、競争PCR法、熒光定量法等，定量測定有助于了解病毒複制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。對HCV RNA尚可進行基因分型，方法包括序列測定、PCR、酶切、探針雜交等，基因分型在流行病學和抗病毒治療等方法有一定意義，但不作爲常規。
組織中HCV标志物的檢測基本同HBV，可檢測HCV抗原及HCV RNA，一般單位難開展此項目。

    （七）影像學檢查 B型超聲有助于鑒别阻塞性黃疸、脂肪肝及肝内占位性病變。對肝硬化有較高的診斷價值，能夠反映肝髒表面變化，門靜脈、脾靜脈直徑，脾髒大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲尚未可觀察到血流變化。在重型肝炎中可動态觀察肝髒大小變化等。CT、MRI的應用價值基本同B超，但價格較昂貴，且有不同程度的損傷性，如應用增強劑，可加重病情。

    （八）肝組織病理檢查 是明确診斷、衡量炎症活動度、纖維化程度及評估療效的金标準。還可在肝組織中原位檢測病毒抗原或核酸，以助确定病毒複制狀态。

    二、診斷

    （一）流行病學資料 有輸血及血制品、靜脈吸毒、血液透析、多個性伴侶、懷孕或哺乳期母親HCV感染等病史的肝炎患者應懷疑丙型肝炎。
    （二）臨床診斷

    1、急性肝炎 起病較急，常有畏寒、發熱、乏力、頭痛、納差、惡心、嘔吐等急性感染或黃疸前期症狀。肝大質偏軟，ALT顯著升高。黃疸型肝炎血清膽紅素＞17.1umol/L，尿膽紅素陽性。黃疸型肝炎的黃疸前期、黃疸期、恢複期三期經過明顯，病程6個月以内。
    2、慢性肝炎 病程超過半年或發病日期不明确而有慢性肝炎症狀、體征、實驗室檢查改變者。常有乏力、厭油、肝區不适等症狀，可有肝病面容、肝掌、癡、胸前毛系血管擴張、肝大質偏硬、脾大等體征。根據病情輕重，實驗室指标改變（表3—1—2）綜合評定輕、中、重三度。
    3、重型肝炎 主要有：極度疲乏；嚴重消化道症狀如頻繁嘔吐、呃逆；黃疸迅速加深出現膽酶分離現象；肝髒進行性縮小；出血傾向，PTA＜40％，皮膚、粘膜出血；出現肝性腦病，肝腎綜合征，腹水等嚴重并發症。急性黃疸肝炎病情迅速惡化，2周内出現Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現者，爲急性重型肝炎；15天至20周出現上述表現者爲性肝炎病史。乏力，腹脹，尿少，肝掌，癡，脾大，腹水，腳腫，胃底食管下段靜脈曲張，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受損和門脈高壓表現。

    （三）病原學診斷 丙型肝炎具備急、慢性肝炎臨床表現，抗HCV 陽性或HCV RNA 陽性，可診斷爲丙型肝炎。無任何症狀和體征，肝功能和肝組織學正常者爲無症狀HCV攜帶者。

    三、預後

    1、急性肝炎 多數患者在3個月内臨床康複。急性丙型肝炎50％—80％轉爲慢性或病毒攜帶。

    2、慢性肝炎 輕度慢性肝炎患者一般預後良好；重度慢性肝炎預後較差，約80％五年内發展成肝硬化，少部分可轉爲HCC，病死率高達45％。中度慢性肝炎預後居于輕度和重度之間。慢性丙型肝炎預後較乙型肝炎好。

    3、重型肝炎 預後不良，病死率50％—70％。年齡較小、治療及時、無并發症病死率較低。急性重要型肝炎存活者，遠期預後較好多不發展爲慢性肝炎和肝硬化；亞急性重型肝炎存活者多數轉爲慢性肝炎或肝炎後肝硬化；慢性重型肝炎病死率最高，可達80％以上，存活者病情可多次反複。

    4、淤膽型肝炎 急性者預後較好，一般都能康複。慢性者預後較差，容易發展成膽汁性肝硬化。

    5、肝炎後肝硬化 靜止性肝硬化可較長時間維持生命。活動性肝硬化預後不良。