偏癱的檢查與診斷

        偏癱在癱瘓中最常見，臨床有多種類型，不能截然區分，在本質上可能爲病變過程的不同階段。

        (一)意識障礙性偏癱 意識障礙及偏癱常呈突然發生，臨床常見于腦血管意外所導緻的偏癱。開始多數有頭痛嘔吐或失語及偏身感覺異常。當昏迷或深昏迷時常常給判斷有無偏癱或哪側偏癱帶來困難，但注意下列體征的檢查有助于偏癱的早期診斷。

        1.面部檢查 昏迷時伴有偏癱者，呼氣時癱瘓側面頰被吹起，吸氣時則陷入。面頰給予疼痛刺激後，口角偏向健側。橋腦以上病變時兩眼及頭偏向病竈側(健肢側)，橋腦病變時兩眼及頭偏向病竈對側(癱肢側)。

        2.肢體檢查 将患者的肢體擡起任其自然落下，偏癱側落下速度顯著增快，而健側則不然，檢查可發現偏癱側腱反射減弱或消失。偏癱側病理征陽性，同側腹壁或提睾反射消失。意識障礙好轉後，偏癱側則由軟癱逐漸轉爲硬癱，而健側肢體很快恢複正常。

        (二)弛緩性偏癱(軟癱) 常爲急性病變引起的錐體束休克，癱側上下肢随意運動麻痹，肌張力明顯低下或腱反射消失。常爲偏癱早期的表現特征或爲下運動神經元損害所緻。

        1.面部檢查 早期可見偏癱側面肌麻痹、口角歪向健側，偏癱側鼻唇溝變淺，鼓腮吹口哨障礙，不能充分閉目，強行閉目時睫毛不能完全藏于眼睑之内。

        2.肢體檢查 偏癱側上下肢肌力低下，肌肉松弛，腱反射消失，肢體運動及張力的恢複從近心端開始，以逐日移行爲肌張力增高，腱反射亢進巴彬斯基征陽性。下運動神經元損害者病理征陰性。

        (三)痙攣性偏癱 多數是由弛緩性偏癱移行而來，有些亞急性或慢性起病的病人，可不經過軟癱期而逐漸發展成硬癱。

        1.特有姿勢檢查 可見肩高聳，前臂内收、肘、腕關節屈曲。手旋前手指屈向掌側，拇指高度内收。癱側下肢過伸，髋關節内收，膝關節伸直，踝關節内收，足趾跖曲呈爪形趾或馬蹄内翻足，劃圈樣行走步态。

        2.面部檢查 眼裂以上通常沒有麻痹或隻有輕微的麻痹，閉目欠緊，睫毛征陽性，用力閉嘴可發現偏癱側力弱，自然位時癱瘓側口角偏向下外方，張口時口呈斜橢圓形。

        3.肢體檢查 癱側肢體肌張力顯著增高，肢體運動明顯減弱，部分患者可完全不能運動或前臂内收，表現爲上肢伸肌群，下肢屈肌群的癱瘓，且手與足最嚴重，上肢重于下肢。

        4.肌張力增高的檢查 癱側上肢以屈肌張力增高爲主，下肢以伸肌張力增高爲主，偏癱側各關節被動運動阻抗感顯著。抵抗随牽張力量的增加而加強，最後抵抗消失，常稱之感多見于錐體束病變。

        5.深反射亢進檢查 由于深反射阈降低，肌肉的反射性收縮幅度增強，檢查時可出現上肢的肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射，撓骨膜反射及下肢的膝腱反射，跟腱反射的亢進。

        6.肌陣攣檢查 當膝腱或跟腱被牽張後出現一系列節律性收縮，是突然對伸肌施加壓力的持續性被動牽張而引起，常稱之髌陣攣、踝陣攣、腕陣攣等。

        7.病理反射檢查 不論任何原因導緻的錐體束損害均可出現病理征陽性，如上肢屈肌病理反射可出現霍夫曼征陽性，下肢伸肌病理反射可出現巴彬斯基征陽性等。

        8.淺反射減弱或消失 錐體束損害所緻偏癱者出現腹壁反射、提睾反射減弱或消失。

        9.病理性聯合運動的檢查 有4種方法：

        (1)痙攣性聯合運動：偏癱側肢體在内外界刺激時出現肌張力增高更加顯著，如使癱瘓側肘關節被動屈曲時，則出現腕關節及手指的屈曲。

        (2)模仿對側性聯合運動：健側肢體做随意運動時，伴發癱瘓側肢體對應部位出現類似運動，如健側手握拳時，患側手指也出現不自主的屈曲運動。但亦可出現相反的動作，如健側握拳時，癱側手指表現爲伸直運動。

        (3)同側性聯合運動：當病人卧床時，伸腕時伴随伸膝動作，髋關節屈曲時，膝關節也自動屈曲。

        (4)協調性聯合運動：當癱瘓肢體運動時，同時伴有該肢體其他部位協同肌群的不自由運動。當患者仰卧時，屬病人屈曲癱瘓側的髋關節與膝關節。此時可出現同側的足背屈，胫骨前肌收縮隆起。

        10.輕偏癱的檢查 有以下6種方法：

        (1)面部輕癱的檢查：①輕癱側閉眼力量減弱，眼睑閉合緩慢且閉合不緊，眼睑容易扳開。俗稱閉目試驗陽性；②輕癱側眼裂大于健側，平卧位時可明顯出現眼裂變大；③囑病人做微笑動作時可表現爲兩側面肌不相等的收縮。輕癱側鼻唇溝淺，口角偏向健側；④囑病人緊閉雙眼，開始兩側睫毛尚能深埋上下眼睑之間，然後在短時間内輕癱側睫毛即露出，故稱之爲睫毛征陽性。

        (2)肢體輕癱的檢查：錐體束輕度受損時肢體可表現爲輕偏癱，因肌力弱的程度不等，故應認真檢查方能發現肌力減弱情況。①囑病人屈曲全部手指，然後逐個伸直，進行數指動作或全部手指伸直做逐個屈曲，此時可有動作笨拙或不能執行，俗稱數指試驗，常爲錐體束輕度損害之表現；②囑患者屈肘，前臂垂直，用力伸直全部手指，拇指掌骨不能充分背屈，指掌關節向掌面突出。故稱麻痹性凹形手，爲輕度錐體束損害的表現；③患者仰卧位時，囑患者用力屈曲髋、膝關節，如在坐位時囑病人擡腿，仔細對比可見患肢力弱，故稱髂腰肌征陽性；④首先讓患者取仰卧位，醫生将手置其足根下，然後囑咐患者擡起下肢，如存在一側輕癱，而對側下肢向下壓的力量增強。或囑患者站立，輕癱側膝關節屈曲不能伸直；⑤囑患者兩上肢平舉、閉目，待數分鍾，可見輕癱側上肢旋前，且逐漸下落。但癔病性癱瘓常爲急速下落。或囑患者俯卧，兩小腿擡起保持45°，可出現輕癱側小腿緩慢下落，亦可囑患者仰卧兩腿平擡起，稍停後可見輕癱側緩慢下落；⑥囑患者兩手指平舉，手心向下可出現輕癱側小指外展，或囑患者用力屈拇指，檢查者在拇指末節背側施加阻力，可見輕癱側拇指背屈力減弱。或患者仰卧，兩手在胸前交叉，囑患者坐起可出現輕癱側髋關節屈曲，足跟擡高，而健側不動。

        (3)輕癱的肌張力改變檢查：①輕癱的肢體靜止時肌張力減低，肌腹平坦，失去正常的外形或肢體異常，此時稱靜止時肌張力試驗陽性；②輕癱肢體在作快速被動運動時，開始在很短時間内感到有阻力，但很快減輕，呈樣肌張力增高，兩側對比可發現此征。此時稱被動時肌張力試驗陽性。

        (4)輕癱姿勢異常檢查：①輕癱時手旋前肌肌張力較旋後肌爲強，囑患者前臂屈曲，正常時前臂旋後位，錐體束損害時，其手處于旋前位；②囑患者兩上肢水平前伸，手掌向上，閉目保持此位，輕癱側上肢即逐漸向上或向下偏移，肘關節輕度屈曲，此爲上肢伸肌損害，屈肌張力大于伸肌張力所緻，系錐體束輕度損害之表現；③囑患者仰卧位時，健側足垂直，稍向外展，患側足則外展明顯。

        (5)輕癱的生理與病理反射檢查：①腱反射檢查：輕癱側腱反射可稍有亢進，如判斷有困難，可給予股内收肌反射檢查，囑患者仰卧，醫者将左手指放于患者恥骨聯合處，即擊檢查者手指，此時兩側股内收肌即同時收縮，而輕癱側内收肌收縮增強；②跖反射與巴彬斯基征的判斷，刺激足底内側較外側更易引出足跖反射，而刺激足底外側易引出巴彬斯基征的陽性體征。再者，輕癱側常出現趾緩慢背屈或全部足趾背屈，此表現應視爲病理征陽性。如趾固定不動，而2～5趾背屈，對側足完全跖屈，則也應疑爲病理征之表現。又如，經多次檢查足趾有時屈曲，有時伸展，當伸展時足趾呈扇形張開，健側每次均呈跖屈，亦應疑爲病理性表現。

         (6)輕偏癱步态異常的檢查：一側輕偏癱時，常在快速轉彎時發現一側下肢力弱。步行時輕癱側膝上舉比健側低或呈拖拽步态。