多發梗塞性癡呆發病機制及危險因素

      癡呆是由于腦功能障礙而産生的獲得性和持續性智能障礙綜合征。癡呆是老年人常見的病症,引起癡呆的病因很多。西方國家以Alzheimer型老年癡呆(AD) 多見,而東方國家則以腦血管性癡呆(VD)發病率高。随着世界人口老齡化的發展和腦卒中發病率的升高, 血管性癡呆的發病率亦有所增高。血管性癡呆嚴重影響老年人的生活質量,而且增加了社會和家庭的經濟負擔,血管性癡呆已經成爲全球性的重點公共衛生問題。在血管性癡呆中,以多發梗塞性癡呆(MID)發病率最高,且有不斷增高的趨勢。對于本病的深入研究,業已得到國内外學者的密切關注。

　　一、MID發病機理

　　MID是由于反複多次腦缺血發作,或多發性腦梗塞、或一次嚴重的腦血管病引起的智能減退。多發生于有高血壓動脈硬化病史的老年人。主要病理改變爲腦實質内多發性小動脈硬化或小動脈壁的玻璃樣變性, 在此基礎上形成腔隙性梗塞。腦梗塞的部位、體積、數量及腦血流量降低的程度,決定是否發生癡呆。腦梗塞伴癡呆者90%有腦内多發的、大小不一、新舊程度不一及雙側分布的梗塞竈,好發部位爲丘腦、基底節深部及腦橋等處,其中,丘腦、颞葉内側部、前額葉、邊緣系統的梗塞對癡呆的發生尤爲重要,即使是局限性病竈, 也可以引起癡呆。多數學者研究證明,梗塞竈數目越多其癡呆發病率越高,說明多發性小梗塞竈對癡呆的發生起着重要作用。由于多發性小梗塞竈導緻皮層下白質傳導纖維的損害與多處斷裂,破壞了邊緣系統的完整性與統一性,從而引起癡呆。

　　Loeb及其同事所作的臨床病理學研究顯示,梗死容積和癡呆的嚴重程度有着密切的關系,即梗塞容積越大,癡呆發病率越高,癡呆程度就越嚴重,并認爲梗死容積必須達到50-100ml以上才會引起癡呆。也有研究認爲,腦梗死的部位是導緻癡呆的關鍵性因素, 而梗死容積和癡呆的關系并不密切,除局竈性腦梗死外,血管性癡呆病人表現爲白質廣泛的彌漫性改變, 包括白質疏松、小動脈硬化、血管周圍間隙增寬、髓鞘脫失等。多數報道指出,CT上發現有腦室旁白質病變改變者,癡呆發生率顯著增高。MID患者約有32%- 100%在CT或MRI上發現有LA。PVWLs的嚴重程度可能是認知障礙的一個重要預測指标。Pavics研究患者的腦血流量變化,發現血管性癡呆患者平均半球血流量明顯降低,梗死區域的灌注量比正常組織明顯降低,很少見完全不灌注區。疾病的早期腦灌注就有明顯降低,這種低灌注是由于多發性腦梗死引起相應代謝需要量減少的結果。采用認知量表與腦血流對比研究發現,平均半球血流量與癡呆程度呈正相關,提示血管性癡呆血流量的降低與智能活動有非常密切的關系。近年來研究注意到,MID患者的額葉、颞葉,尤其是丘腦、基底節等部位的腦血流及糖代謝率較其他部位顯著下降,揭示VD可能與皮質與皮質下結構的聯系中斷,即大腦神經機能聯系不全有關。

　　近年來,甲狀腺激素與血管性癡呆的關系已受到重視。甲狀腺激素在中樞神經系統的發生、發展和正常功能的維持中起着重要作用,并與智能關系密切。 Skoog發現血清T3和T3/T4比值在老年期下降,在血管性癡呆則改變明顯,認爲由于腦卒中後腦内T4 到T3的代謝轉換障礙,從而引起糖、蛋白質及核酸代謝障礙,甚至導緻VD。乙酰膽堿(Ach)系統在認知功能中有特殊的作用,膽堿乙酰化酶是Ach的生物合成酶,是衡量膽堿能神經元的重要标志。有研究發現, MID患者的ChAT在海馬和毒蕈堿受體結合部位都相應減少。範文輝等研究結果顯示,缺血後出現了顯著的、不可逆的認知障礙,與額葉、紋狀體、海馬、 Meynert氏核中Ach、ChAT含量顯著下降有關。MID 的發病與多種因素有關,可由多種機制引起癡呆。

　　二、危險因素

　　由于血管性癡呆是目前唯一能通過控制其危險因素而預防的,因而,盡管目前人們對其危險因素的認識仍未取得一緻意見,但下述的各種危險因素仍得到了大多數人的認同。

　　1 人口因素

　　研究結果表明,年齡是血管性癡呆危險因素中比較确定的因素,随着年齡增長,血管性癡呆的發病率亦成倍增長。近年來的研究表明,文化程度與血管性癡呆的發病率呈負相關,即文化程度越高,其血管性癡呆的發病率越低。調查顯示,種族不同,其血管性癡呆發生率亦不同。一般認爲,血管性癡呆更多見于俄羅斯、日本、中國,而歐洲和北美洲AD多見。還有調查發現,體重指數(BMI)<20較易發生血管性癡呆,詳細機制尚待進一步研究。

　　2 動脈硬化的危險因素

　　具有動脈硬化的危險因素者,容易發生血管性癡呆,包括高血壓病、心髒病、糖尿病、高膽固醇血症、吸煙、酗酒等。有研究發現[8],高血壓與腦萎縮、腦室擴大及白質損害呈正相關。因而, 有效控制高血壓,尤其是收縮壓,可明顯降低血管性癡呆的發生率。但其他研究發現[9],老年認知功能損害往往具有一個正常或偏低的血壓,因而,VD患者相對較高的血壓可發揮保護作用,使患者免于或延緩癡呆的發生。Moroney等的研究表明,低密度脂蛋白( LDL)升高的患者, VD的相對危險性較LDL正常者高近3倍。另有研究發現,糖耐量降低可促使腦部大動脈和小動脈粥樣硬化,造成腦缺血,從而導緻癡呆發生。其他可能與VD有關的還有紅細胞壓積升高、止血功能障礙等。

　　3 遺傳因素

　　遺傳因素可能與VD的發生有關。近年來,許多人研究載脂蛋白E(ApoE)多形體在VD中的作用,證實具有ApoE4等位基因的人可能處于血管性癡呆的高危中。同時,它也許可以幫助在VD和 AD之間建立聯系,因爲它在兩者中均可能存在。