腦梗死中西醫綜合治療

 　　　中西醫綜合治療

　　　腦梗死的治療原則是：對大面積梗死應及時應用脫水劑，以清除腦水腫。對一般梗死竈則宜應用抗血小闆聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴張劑，以防止再形成新的梗死以及加強側支循環，以利于病竈的修複。急性期後應盡早開始神經功能的鍛煉，降低緻殘率。

　　　 西醫治療

　　　 1．急性期治療

　　　（1）脫水劑：
　　　對較大面積的梗死應及時應用脫水治療，如20％甘露醇250ml靜脈點滴，每日2～4次，有心律紊亂者或心功能不全者禁用。此外可選用10％甘油500ml靜脈點滴，每日1次。該藥作用起效較慢，但持續時間較長，且無反跳作用。

　　　（2）抗血小闆聚集藥：
　　　可選用低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴，每日1次， 10～14次爲一療程。有心、腎疾患者慎用。此外，可口服小劑量阿司匹林， 30～50mg每日1次：有出血傾向或潰瘍病患者禁用。

　　　（3）鈣拮抗劑：
　　　是一組能夠阻止各種原因導緻鈣離子（Ca2+）從細胞外流入細胞内的藥物，此類藥物可選擇性擴張腦血管，增加缺血區腦血流量，對腦缺血、缺氧等損傷有保護作用。現廣泛地應用于治療缺血性腦血管病。常用于臨床的藥物有：地莫地平，口服20mg／次，每日2～3次。尼卡地平，口服20mg／次，每日3次，3天後可漸增量，每日量爲60～120mg；或0．6～1．2mg加入5％葡萄糖500ml，靜脈點滴，每日1次，15～3O日爲一療程。腦益嗪25mg口服，每日3次，鹽酸氟桂嗪（西比靈）5～10mg／次，口服，每晚1次。

　　　（4）血管擴張劑：
　　　根據局部腦血流測定的研究，近年來有人對缺血性腦血管病應用血管擴張藥提出了異議，認爲這類藥不能用于缺血性腦血管病急性期（發病後兩周以内），因血管擴張藥可引起“腦内盜血”現象，并可引起顱内壓增高的危險。但多數學者認爲血管擴張藥可用于缺血性腦血管病的極早期（起病3小時以内）或多用于中風恢複期（發病2周至半年）。臨床常用血管擴張藥有：， 90～120mg加入生理鹽水500ml或5％葡萄糖500ml，靜脈點滴，每日1次，7～1O次爲一療程。菸酸200～300mg加入生理鹽水或5％葡萄糖500ml靜脈點滴，每日1次，7～10次爲一療程。

　　　（5）血栓溶解劑：
　　　關于血栓溶解劑将已形成的血栓溶解，在理論上是一種可取的治療方法，但臨床上應用時療效欠理想，其原因可能是血栓溶解劑使血栓内纖維蛋白溶解系統激活的同時，血液内該系統也被激活，使纖維蛋白溶解酶原量明顯下降，破壞了正常的凝血過程，易引起全身出血；其次，溶血栓劑治療僅适用于發病的早期，血栓老化後血栓溶解劑則難以發揮作用，當腦組織因梗死後供血恢複，腦功能也難以恢複，且易導緻梗死區的出血，即出血性梗死。盡管如此，血栓溶解劑目前仍被較多地應用于臨床，常用藥物有：鏈激酶，首次劑量要大，一般爲20萬～50萬U加入生理鹽水100ml中靜滴，30分鍾内滴完，維持劑量爲每小時5萬～10萬U加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜脈持續滴注，直至血栓溶解或病情不再發展爲止，一般應用12小時至5天。蛇毒抗栓酶，是蛇毒酶制劑，用法是0．5U加入5％葡萄糖鹽水500ml中靜滴，每日1次，10～15天爲一療程。

　　　（6）抗凝治療：
　　　對缺血性腦血管病息者，應用抗凝治療即被動的使機體增加肝素或類肝素含量，以加強抗凝過程，阻止凝血或血栓形成，在理論上講是十分必要的，但由于個體對抗凝藥物的敏感性、耐受性差異較大，因此每個人治療劑量應是不同的，治療過程中應定時監測全血凝血時間及（或）凝血酶原時間，另外治療前應作顱CT肯定排除腦出血、内髒活動性出血，以及亞急性細菌性心内膜炎等絕對禁忌證。嚴重高血壓者舒張壓大于13．3kPa也應慎用。常用藥物有藻酸雙酯鈉，又稱多糖硫酸，用量2～4mg／kg加入葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每分鍾20～30滴每日1次， 10次爲一療程；或口服0．1g／次，每日3次。肝素鈉，靜脈給藥作用快，多用于緊急狀态（如腦梗死）起病的頭1～2天，靜脈給藥6000～12 500U，溶于5％葡萄糖液或生理鹽水500～1000ml，靜脈滴注， 20滴／分，8～12小時1次。

　　　2．恢複期治療

　　　繼續口服抗血小闆聚集藥、鈣拮抗劑等，但主要應加強功能鍛煉，進行康複治療，可選用理療、針灸、促進神經代謝藥物等。

　　　中醫治療

　　　腦梗死屬中醫中風的範疇，中風根據病情輕重和病位的深淺沿用《金匮要略》的分類方法辨中經絡還是中髒腑。腦梗死發病過程中一般無神志改變，表現爲不經昏仆而突然發生口眼喎斜、語言不利、半身不遂等症，故屬中風中經絡。中醫辨證根據1993年衛生部制定發布《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關中風中經絡的辨證方法，分爲肝陽暴亢、風火上擾證；風痰瘀血、痹阻脈絡證；痰熱腑實、風痰上擾證；氣虛血瘀證；陰虛風動證等五型。在腦梗死急性期以前三型更爲常見。

　　　辨證治療

　　　（1）肝陽暴亢、風火上擾證：

　　　證候：半身不遂、口舌歪斜，舌強語蹇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽幹，心煩易怒，尿赤便幹，舌質紅或紅绛，舌苔薄黃，脈弦有力。

　　　治法：鎮肝熄風、滋陰潛陽。

　　　方藥：鎮肝熄風湯加減。本方滋陰潛陽，熄風通絡。方中懷牛膝歸肝腎之經，重用以引血下行，并有補益肝腎之效；代赭石、龍骨、牡蛎相配，降逆潛陽、鎮肝熄風；白芍、玄參、龜闆、天冬滋陰柔肝熄風；茵陳、川楝子、生麥芽三味，配合牛膝清洩肝陽之有餘，條肝氣之郁，有利于肝陽之平降潛鎮；甘草調和諸藥。如肝陽上亢甚者加天麻、鈎藤以增強平肝熄風之力；心煩甚者加栀子、黃芩以清熱除煩；頭痛較重者加羚羊角、石決明、夏枯草以清熄風陽；痰熱較重者，加膽星、竹瀝、川貝母以清化痰熱。

　　　（2）風痰瘀血、痹阻脈絡：

　　　證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈目眩、舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

　　　治法：祛風、養血、活血、化痰通絡。

　　　方藥：大秦艽湯加減。本方以祛風通絡爲主，兼用血藥氣藥以調裏，使風邪外解，氣血調和，則手足健運、舌本柔和。方中以秦艽祛風通絡，羌活、獨活、防風等辛溫之品祛風散邪；當歸、白芍、熟地、川芎養血活血，起到“治風先治血、血行風自滅”的作用。白術、茯苓益氣健脾、氣能生血，以助生化之源。黃芩、石膏、生地涼血清熱，以防風邪化熱。如年老體衰者，加黃芪以益氣扶正。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者，去地黃，加半夏、南星、白附子、全蠍等祛風痰，通經絡。無内熱者可去石膏、黃芩。

　　　（3）痰熱腑實、風痰上擾：

　　　證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，腹脹，便幹便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

　　　治法：化痰通腑。

　　　方藥：方選《驗方》星蒌承氣湯加減。藥用膽南星、全瓜蒌、生大黃、芒硝四味。方中膽南星、全瓜蒌清化痰熱；生大黃、芒硝通腑導滞。如藥後大便通暢，則腑氣通，痰熱減，病情有一定程度好轉。本方使用硝黃劑量應視病情及體質而定，一般控制在10～15g左右，以大便通瀉、滌除痰熱積滞爲度，不可過量，以免傷正。腑氣通後應予清化痰熱、活血通絡藥用膽南星、全瓜蒌、丹參、赤芍、雞血藤。如頭暈重者，可加鈎藤、菊花、珍珠母。著舌質紅而煩躁不安，徹夜不眠者，屬痰熱内蘊而兼陰虛，可選加鮮生地、沙參、麥冬、玄參、茯苓，夜交藤等育陽安神之品，但不宜過多，否則有礙于滌除痰熱。

　　　（4）氣虛血瘀：

　　　證候：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，細緩或細弦。

　　　治法：益氣活血。

　　　方藥：補陽還五湯加減。本方以補氣爲主兼以活血通絡。方中重用生黃芪取其大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正；當歸尾活血，有祛瘀而不傷好血之妙；川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀；地龍通經活絡。如半身不遂較重者加桑枝、穿山甲、水蛭等藥加重潔血通絡、祛瘀生新；言語不利甚者加菖蒲、遠志化痰開竅；手足腫脹明顯者加茯苓、澤瀉、薏仁、防已等淡滲利濕；如大便溏甚者去桃仁加炒白術、山藥以健脾。

　　　（5）陰虛風動：

　　　證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質紅绛或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。

　　　治法：滋陰熄風。

　　　方藥：大定風珠加減。本方用味厚滋補的藥物爲主以滋陰養液，填補欲竭之真陰，平熄内動之虛風。方中雞子黃、阿膠滋陰養液以熄内風；地黃、麥冬、白芍滋陰柔肝；龜闆、鼈甲滋陰潛陽；五味子、炙甘草酸甘化陰，以加強滋陰熄風之功。如偏癱較重者可加牛膝、木瓜、地龍、蜈蚣、桑枝等通經活絡之品；如舌質暗紅、脈澀等有血瘀證時加丹參、雞血藤、桃仁、地鼈等以活血祛瘀；語言不利甚加菖蒲、郁金、遠志開音利竅。

　　　專方驗方

　　　（１）蓖麻子（去殼）30g或加冰片1g，研膏敷于患側面部，冬天加幹姜、附子各3g。用于口眼喎斜。

　　　（２）鳝魚血入麝香少許外塗息側，單純鳝魚外塗亦可。用于口眼喎斜。

　　　中成藥治療

　　　１．大活絡丹，1丸，每日2次，用于風寒濕痹引起的中風偏癱，口眼歪斜、語言不利。
　　　２．牛黃清心丸，1丸，每日2次，用于氣血不足，痰熱上擾引起中風不語、口眼歪斜、半身不遂。
　　　３．華佗再造丸，8g，每日2次，用于瘀血或痰濕閉阻經絡之中風癱瘓、口眼歪斜、言語不清。
　　　４．人參再造丸，1丸，每日2次，用于風痰瘀血痹阻經絡引起的中風偏癱、語言不利、口眼歪斜。
　　　５．川芎嗪注射液，80mg，加入5％葡萄糖500ml中靜脈滴注，每日1次， 10～15次，爲一療程。