微創血腫粉碎穿刺術治療高血壓腦出血的護理

　　　适應證　高血壓腦出血或外傷引起的各種顱内血腫。位于大腦半球部位血腫量大于30 ml,位于小腦半球血腫量大于10 ml，引起明顯臨床症狀及體征者都是手術适應證。有時血腫量雖小于上述标準，但因位于重要功能區，并引起嚴重神經功能障礙者都可考慮手術。

　　　禁忌證　由于應用本針具清除血腫時，對患者損傷輕微，故不像開顱手術那樣嚴格，故無絕對禁忌證。下列情況建議慎用：

　　　(1)年齡過大；

　　　(2)已發現重要髒器有嚴重疾患并危及生命；

　　　(3)過度衰弱。

　　　手術時機　在病情允許，做好術前準備情況下應盡早手術，如已發生腦疝則更應分秒必争，一般不超過24 h。

　　　二、手術配合　根據頭顱CT定位，确定血腫中心的體表定位，選擇合适型号的YL-1型微創顱内血腫穿刺針(北京萬特福有限公司生産)，穿刺血腫中心，退出鑽芯後接引流管。若爲液狀血腫則輕輕抽出，盡量吸淨；若爲凝血塊則粉碎血腫并用冰生理鹽水沖洗。依據血腫量清除2/3左右停止，然後應用尿激酶液化引流，1～2次/d。術後第1,5,7天常規複查CT，決定是否繼續粉碎液化引流，一般 5～10 d清除大部分血腫後拔針。

　　　三、護理

　　　高血壓性腦出血患者大多數合并多髒器功能障礙。盡早做好術前準備，及時手術是挽救生命、減少後遺症的關鍵。

　　　1　術前準備和護理
　　
　　　⑴　做好解釋工作　向患者家屬詳細介紹穿刺原理、必要性及并發症和手術前、後的注意事項，以取得患者家屬的密切配合。

　　　⑵　用物準備　YL-1型顱内血腫粉碎穿刺針1套，充電電鑽1把，治療盤1個(内裝用物：PVP消毒液1瓶(100 mg)；利多卡因1支；冰生理鹽水500 ml 2瓶，2%龍膽紫50 ml 1瓶；10 ml 和30 ml注射器各2付；無菌棉簽2包，消毒紗布若幹；安定10 mg 1支；7号無菌手套2雙)，無菌穿刺包1隻。

　　　3.1.3　常規備皮　用肥皂水和溫熱水洗淨術區，操作時需動作輕柔，不能過頻過度翻動以免出血加重或再出血，并以2%龍膽紫劃出手術穿刺的範圍。

　　　2　術中和術後護理

　　　⑴　病情觀察　密切觀察患者生命體征及肢體功能變化。協助醫生用冰生理鹽水、尿激酶及肝素溶液(側腦室内不用肝素)通過激光粉碎針高壓沖洗血腫部位，直至沖洗流出液顔色變淡變清爲止，沖洗過程中要注意進出量平衡，随後用高濃度尿激酶和肝素噴灑在血腫腔表面，夾管4 h。其間若患者意識障礙、煩躁不安，雙側瞳孔忽大忽小以至不等大，血壓升高、呼吸緩慢不規則，應立即開放封閉的引流管，同時采取相應的搶救措施。另一方面要密切觀察引流液的量、色、性質并及時記錄，術後引流袋内血液顔色一般呈淡紅色，如引流管内有新鮮血液流出要考慮再出血可能；如血量減少後突然出現無色液體要考慮引流出腦脊液可能，應立即報告醫生以便及時采取相應措施。

　　　⑵　與環境管理　術後患者取頭偏向患側，并與水平面呈15°～45°，以保持引流管通暢。若同時行側腦室引流，須保持顱内壓在0.98～1.96 kPa之間。爲防止患者拉扯引流管，必要時用約束帶約束雙手，床旁加床檔。病房室溫爲18～23℃，濕度爲 50%～60%，保持空氣新鮮、安靜、整潔。限制探視人員，醫務人員進入都要戴口罩、帽子、換鞋。室内每日用紫外線照射30 min。地面和床欄、床頭櫃用1∶400消毒靈消毒。

　　　⑶　血壓的調控　嚴密監測患者血壓，血壓一般控制在22/12.5 kPa左右，防止血壓突然升高。通常采用作用溫和的降壓藥物，20%硫酸鎂20～30 ml加入5%葡萄糖250 ml中靜滴(20～40滴/min)，或以異舒吉20 mg加入生理鹽水40 ml中微泵維持，根據血壓調整劑量。

　　　⑷　消化道出血的防治　消化道出血是高血壓腦出血患者常見的并發症，也是其主要的死因之一。嚴密觀察患者嘔吐物，大便顔色及全身情況，一般術後在第1天應用H2受體阻滞劑如雷尼替丁或洛賽克預防，忌用激素。患者術後第2天如腸鳴音正常，應及時插胃管，并定時喂能全素或流質，防止消化道粘膜的自身損傷并觀察有無消化道出血。對已發生消化道出血的患者，則應停止鼻飼，以冰生理鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶灌胃以止血，适量輸血防止失血性休克。

　　　3.2.5　記錄24 h進出量　多數腦出血患者年齡大，腎功能差，故微創血腫穿刺術後不予常規應用甘露醇，　　可适量應用速尿，同時需認真準确記錄 24 h尿量，特别注意每小時尿量變化，若發現進出量不平衡或尿量＜25 ml/h，應及時報告醫生，以便采取相應治療措施，防止脫水或補液過多引起心功能不全而加重病情。