腎小管性酸中毒的病因與治療、護理措施

　　腎小管性酸中毒(RTA)是由于遠端腎小管H+障礙和維生素H+濃度障礙所引起的尿酸化異常而緻慢性酸中毒和電解質平衡失調的一組臨床綜合徵。

　　1、腎小管性酸中毒的病因、發病機理及分類

　　根據RTA發病部位和機理，可分四個臨床類型。

　　(1)遠端腎小管性酸中毒(DRTA)：是因遠端腎單位泌H+障礙和維持H+濃度障礙所緻。可發生于任何年齡，女多于男，好發于20～40歲。是RTA中最常見的臨床類型。

　　(2)近端腎小管性酸中毒(PRTA)：是因近端腎小管重吸收HCO-3障礙所緻。

　　(3)混合型腎小管酸中毒：是以上兩種的混合型，其兼有前兩種的臨床表現和治療。

　　(4)伴高血鉀的遠端腎小管性酸中毒：是因缺乏醛固酮或腎小管對醛固酮反應減弱，遠端腎單位Na+轉運障礙或cl-重吸收增加，從而抑制分泌H+，導緻尿液酸化障礙。此型多由慢性腎病和腎上腺皮質疾患引起，臨床上以高鉀血症爲主要表現。

　　此病的病因尚未完全清楚。一般分塬發性和繼發性兩種。前者與遺傳有關，多有家族史，有的在幼兒期即出現症狀;後者則可由多種疾病如腎盂腎炎、藥物中毒、自身免疫缺陷症、鈣代謝異常等引起。

　　2、腎小管性酸中毒的臨床表現

　　(1)遠端腎小管酸中毒：

　　由于遠端腎小管泌H+障礙，血漿HCO-3下降，則回收cl-增多，且由于醛固酮增多，在保留鈉的同時也保留了cl-，而使血氯增高，引起高氯性酸中毒，表現爲虛弱無力、厭食、噁心、嘔吐、唿吸深快或知覺遲鈍;同時腎小管泌H+減少，造成H+與Na+交換，使大量K+丢失而緻低血鉀，可表現爲肌無力，嚴重者出現週期性麻痹;K+的大量丢失又引起N Na+排出的增多，最後Ca2+代替K+、Na+排出，引起低鈉血症，低鈣血症。前者病人可有頭痛、表情淡漠、血壓偏低等;後者病人可有手足搐搦及腎骨病。

　　遠端腎小管泌H+障礙也導緻尿液不能酸化，尿PH>6.0;尿液濃縮功能減煺，引起煩渴、多飲多尿。

　　其他：病人可出現血尿、腎絞痛、繼發尿路感染和腎盂腎炎，嚴重時可損害腎小球而導緻尿毒症。

　　(2)近端腎小管酸中毒：由于近端腎小管回吸收HCO-3障礙而大量排出，使腎素——血管緊張素——醛固酮系統活性增強，繼發性醛固酮增多刺激Na+-K+交換，緻使K+排洩增多，引起低鉀血症：同時葡萄糖，氨基酸從尿中排出，尿酸及磷酸鹽排洩增多，緻使尿酸及磷酸鹽血濃度降低，引起酸中毒，主要症狀有疲勞、乏力、噁心、厭食等。而近端腎小管酸中毒的典型表現仍爲高氯性酸中毒。

　　3、腎小管性酸中毒的診斷

　　(1)遠端腎小管中毒：根據上述臨床表現及血漿HCO-3減少，CO2結合力降低，血K+， Ca2+、PO3-4、Na+偏低，血Cl-增高，尿PH>6.0，24小時尿Na+ 、K+、Ca2+、PO3-4排出增加等可以确診;也可行氯化铵負荷試驗。即第一天停鹼物，第二天後給予氯化氨0.1g/kg分叁次口服，連續3天，測尿PH，如尿PH不能降至5.5以下，即有診斷意義，臨床上常運用不典型病例，如尿PH在6.0以上，而其他症狀不明顯者，若病人有肝病，不能應用氯化氨，可用氯化鈣替代。

　　(2)近端腎小管中毒：根據典型臨床症狀及實驗室檢查，血HCO-3減少，二氧化碳結合力降低，低鉀血症，血Cl-增高;尿HCO3含量增高，并伴有氨基酸尿，糖尿等。全身酸中毒時，尿PH可降至5.5以下，濾過碳酸氫排洩量分數大于15%等便可确診。

　　4、腎小管性酸中毒的治療和護理

　　主要以糾正酸中毒，治療塬發病爲塬則。

　　(1)遠端腎小管酸中毒：首先糾正酸中毒，用碳酸氫鈉3～10g/日分次口服或注射;其次糾正電解質紊亂，如有低鉀者及時補充鉀，可口服10%枸椽酸鉀10ml每天3次;有低鈣者補充鈣劑;有骨病者可用維生素D劑，蛋白合成劑。

　　(2)近端腎小管酸中毒：其治療基本與Ⅰ型相似，隻是用碳酸氫鈉治療劑量較大，每天約5～10mmol/kg，同時應注意補鉀，慎用利尿劑，如速尿、雙氫克尿噻等。

　　(3)護理措施：

　　腎小管酸中毒嚴重者需卧床休息。并予以高熱量、高蛋白質、多種維生素的清淡飲食;

　　病室應保持适宜的溫濕度，定時通風換氣，在進行各種護理操作過程中，既要嚴格按照無菌操作進行，同時應注意病人保暖，避免受涼，感冒。

　　還應準确記錄出入量，做好各項化驗檢查。出入量是反映機體内水、電解質、酸鹼平衡的重要指标，可直接反應病人病情變化，而各項化驗檢查又爲病情診斷提供良好的依據，所以應正确收集血尿等各種标本，及時送檢。

　　腎小管酸中毒患者的酸鹼失衡，電解質紊亂，免疫力低下，尿素可從唾液腺排出，及在皮膚上沉着，引起口臭、口腔潰瘍、皮膚瘙癢，所以在加強口腔及皮膚護理的同時，應作好衛生宣教，注意個人衛生。

　　密切觀察病人神志、體溫、脈 搏、唿吸、血壓、大小便及用藥後的反應。因爲這些既可提示疾病進展又利于發現異常情況，如腎小管酸中毒可由許多腎病引起，而腎病又可導緻高血壓，高血壓又繼續加重腎血管的病變，使腎功能進一步惡化，所以通過觀察病人血壓的變化，便可了解病人病情的變化。

　　腎小管酸中毒易反複發作，要作好衛生宣教及出院指導。讓患者合理安排飲食起居，避免上呼吸道感染及其他部位的感染，并加強鍛鍊，增強機體抵抗力。