慢性的腎功能衰竭與性

        慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰）是一種嚴重危害健康的疾病，它幾乎損害身體的每一個系統。最近十幾年來，由于透析和移植的發展，以及醫療設備、醫務人員、财金來源的增加，尿毒症患者的存活率已顯著提高，但尿毒症的嚴重危害性仍然不可低估。

        一、尿毒症、透析、移植和性功能
        慢性腎衰患者的性功能損害比較常見。一般地說，尿毒症的嚴重程度與減退及性功能障礙的程度是一緻的。同患病前比較，90％的男病人和80％的女病人均發生減退；80％的男病人不能勃起或勃起後不能維持勃起狀态。關于女性尿毒症病人性功能方面的可靠資料還比較缺乏，但大約有四分之三的女病人難以激起性興奮，約二分之一的女病人的頻度或強度下降，或完全缺乏。
        尿毒症病人進行血液透析治療後，其性功能一般并無顯著改善，Levy在536例慢性腎衰病人的掘查中發現，血透病人中有35％的男性和25％的女性性功能進一步減退，而僅有9％的男性和6％的女性在血透後性功能有所改善。在血透治療期間，病人的可能有所改善，但其它方面的性功能損害卻給病人帶來了更大的苦惱。Steele等報告，17例血透病人中，有7例根本無法實現，有6例很少（每月少于一次），僅2例每周一次。實際上，這些病人主觀上仍希望其能正常進行。一小部分尿毒症或透析的男病人出現不能射精或射精困難；這一問題在那些服用胍乙啶或a-甲基多巴控制高血壓的病人中較爲常見。尿毒症或血透的女病人中，大約有五分之一存在困難。
        成功的腎移植也不能完全解決慢性腎衰病人的性功能障礙問題。Levy報告，腎移植成功的女性，其性功能可以恢複到患病前的水平，而相當多的男病人則不然。另一些研究者報告，腎移植成功的病人，其可有所恢複，但其性功能損害并未完全恢複。Salvatierra等報告，不少男病人在腎移植後性功能恢複到病前水平，但Procci、Hoffman及Chatterjee等發現，腎移植成功後的**病人，其的次數明顯低于患病的前水平。

        二、病因
       （一）激素水平嚴重腎衰女病人常出現閉經（或月經過少）及不育症。這些女病人的性激素水平尚缺乏詳盡研究。但上述臨床表現及常見的萎縮、陰道潤滑性減少、萎縮性陰道炎等，均可能是雌激素不足的征象。血液透析後，不少女病人均發生月經過多。長期透析的女病人中，足月妊娠者極爲少見，但腎移植成功後生育能力戲劇性地改善，并可有相對順利的妊娠。
        男性尿毒症病人可典型地出現睾丸萎縮和精子生成障礙，而且在血透後并無改善，其睾丸酮水平通常是降低的，即使尿毒症控制得很好也依然如此。許多報告證明，這些病人的循環促性腺激素（LH和FSH）水平升高；然而，部份病人LH和FSH水平是正常的，這說明，慢性腎衷病人可能有下丘腦功能減退。對睾丸間質細胞功能是否正常，也存在不同看法，有人認爲其睾丸酮合成功能正常，而另一些研究者卻認爲此種功能下降。腎移植成功後數月内睾丸酮水平恢複正常，這和病人改善是一緻的。尿毒症或血透病人口服睾丸酮後雖然增強，但并不能恢複勃起或射精功能。
        慢性腎衰病人中出現男子女性型者較少見，但在血透病人中削較爲常見。此種現象是否與催乳激素水平升高有關尚不清楚；是否可同“營養恢複後男子女性型”相比拟，也無結論。所謂“營養恢複後男子女性型發育”，可見于長期饑餓後重新攝入大量營養的病人。

       （二）神經因素尿毒症病人和血透病人常有神經系統功能紊亂。累及盆腔自主性神經系統的尿毒症性神經疾患，無疑将引起男性或女性的性功能障礙，不過這一機制可能隻是少數病人的緻病因素。另有人發現，男性血通病人的觸覺振動線升高，這也可能是這些病入性興奮性減低的原因；尿毒症腦病對的抑制作用，也可能是病因之一。

       （三）伴發疾病和藥物作用導緻慢性腎衰的某些疾病，其對性功能的影響并不依賴于腎損害的程度。這些疾病包括糖尿病、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、硬皮病、澱粉樣變、類肉瘤、重金屬中毒和結核病等。此外，慢性腎衰的某些并發症，如貧血、鈣代謝異常和其它電解質紊亂，可引起軟弱無力、減退和神經肌肉功能受損。尿毒症病人常有免疫功能低下，易患各種感染。女病人常出現陰道感染，導緻陰道潤性差或困難。
        許多尿毒症病人均伴有高血壓，故需應用藥物控制血壓。某些降壓藥對性功能的損害，已在有關章節中詳細介紹，此處不再贅述。

       （四）心理因素尿毒症是一種嚴重威脅生命的疾病，病人及其家屬精神上均有很大壓力。由于透析病人體力活動受限，依賴透析機生活，喪失了對自身生活的控制，常可有情緒低落，抑郁等表現。由于病人家庭經濟負拒加重，愛人家務負擔增加，以及不能正常進行，有的病人可能出現夫妻關系不融洽，因而病人情緒更加低落。Steele等人報告，血透病人情緒低落的程度與性功能障礙的嚴重程度間的關系非常密切。由于情緒低落可導緻減退及性功能障礙，因此它很可能是血通病人性問題的主要緻病因素。

        三、治療
        目前，慢性腎衰的大多數器質性并發症仍無肯定療效。一般認爲性激素後代療法對改善性功能并無作用。但最近一份報告提示，男性尿毒症病人長期應用枸橡酸底酚胺（clomiphene citrate），每天100毫克，可使睾丸酮水平恢複正常，并能增強，能力恢複正常。還有人發現，鋅缺乏的血透病人，如透析液内加入适量的鋅，則睾丸酮水平及性功能的低下均可糾正，提示補充濟也許可以作爲一種治療措施。不過，這兩種方法均需進一步研究證實，然後才能推薦臨床應用。對女病人應及時發現陰道感染，及時治療。
        處理尿毒症病人性問題的最有效途徑，目前主要是提供咨詢務。作咨詢工作時，醫生需了解這些病人的某些典型的心理機制，如否認、推測、轉移話題或反射形成，并随時注意發現病人惰緒低落或自殺企圖等問題，開導病人思想，增強其生活信心，同時注意幫助病人處理好家庭關系。訓練一批能夠把必要的醫學知識和一定的社會心理學知識融會貫通的專門人材，是做好性咨詢工作的重要保證。如有必要，則對病人進行個體的心理治療，但一般常采用分組治療方案，如系後一種情況，則應考慮将病人及其配偶編爲一組。
        在某些情況下，可以确定病人的性功能紊亂是純屬精神性的。例如，腎移植成功後，性治療方案可能效果較佳。對過于急切的人，在透析期間單獨應用性治療方法往往難于奏效，因爲他們精神負擔太重，此時，應将有效的性治療和心理治療相結合。