奶粉腎結石治療方法

腎結石患兒診療流程
一． 門診篩查階段
1. 篩查條件：年齡小于3歲，連續服用含有含三聚氰胺奶粉的；曾經服用現報告“不合格奶粉”現已停用1~2年的可不用篩查。
2. 臨床住院标準
（1） 輕度：無任何症狀，有小結石（小于4mm）不用住院，囑多飲用白開水。
（2） 中度：有發熱、嘔吐、血尿、泌尿系統感染、有典型結石收入兒内科治療。
（3） 重度：少尿、無尿、梗阻腎衰收入外科治療。
（4） 轉診：急性腎衰患兒。
3. 透析指征
（1） 無尿24小時或少尿48小時
（2） 高血鉀大于6.5mmol/L
（3） BUN>28mmol/L;Scr.530ummol/L
（4） 酸中毒嚴重者
（5） 尿毒症症狀明顯，嗜睡等。
首選腹膜透析，但因低齡患兒腹腔容積小，且腹膜發育不完善，腹式呼吸爲主，留置腹膜透析管有較多禁忌且腹腔保留透析液少，透析效果欠佳，故有條件者可采用血液透析，但需要建立臨時血管通路，小兒一般選股靜脈留置透析導管，需要一定經驗術者操作，還需要小兒透析管路（體外循環）與之配套。
4.透析禁忌症
（1）嚴重心衰、肺部病患；
（2）嚴重腹膜炎
（3）腹部發育有缺陷
（4）疝氣病人
血液透析相對禁忌症有：
① 休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；
② 大手術後3天内或有嚴重出血者；
③ 嚴重貧血；
④ 嚴重心律失常、心肌功能不全或冠心病；
⑤ 嚴重高血壓；
⑥ 嚴重感染；
⑦ 晚期腫瘤；
⑧ 極度衰竭、臨危患者；
⑨高齡患者。
二．住院治療階段
1.觀察患兒一般情況，判斷有無腹瀉、嘔吐、脫水、心衰，觀察呼吸情況保證呼吸道順暢，詢問家長患兒近期排尿食納情況，有無結石梗阻表現，急查腎功電解質，血、尿常規
2.阻表現者，可借助輔助檢查 了解結石梗阻部位，嚴格限制攝入量，尿道結石可采用留置導尿或尿道探子探查 有一定幾率可将結石推回膀胱緩解梗阻症狀，下一步采用碳酸氫鈉溶液膀胱灌注，增加飲水利尿補液治療，期待結石融化排出（建議此時手機患兒全天尿液沉澱後觀察有無結石排出以了解治療效果）入留置導尿失敗必要時可采用膀胱穿刺，膀胱造瘘等方法緩解症狀；對于輸尿管結石，可利用解痙利尿治療，如保守治療無效，進行手術幹預，具體術式可根據患兒情況及梗阻部位采取腎造瘘或切開取石
3.無梗阻表現者可按診療标準給予補液解痙利尿堿化尿液治療
3.1補液以糖爲主，如何并電解質紊亂可适當補充電解質，以5%葡萄糖快速滴注擴容
3.2給予解痙藥物（654-2 0.01-0.02mg/kg 阿托品 0.1-0.2mg/kg 颠茄合劑3-5ml口服等）
3.3間隔1/2小時後給予利尿藥物 首選速尿0.5-1mg/kg靜脈推注，觀察患兒排尿情況，注意尿中有無異常晶體物質。另速尿與某些頭孢類抗生素間隔時間過短可産生腎毒性，故盡可能間隔2小時以上。
3.4糾酸堿化尿液
堿化尿液的方法有：
① 口服法：常用藥物有碳酸氫鈉、枸橼酸鉀和枸橼酸合劑，服藥量完全依據尿PH值決定。如無嚴重并發症，單就堿化尿液而言，可以口服枸橼酸鉀和枸橼酸合劑，6歲以下不推薦口服碳酸氫鈉，因可緻胃脹氣，而兒童描述不清。每日接體重1~10mmol/kg給予。用藥時應注意以下幾個方面①粉劑應溶于溫水中，片劑應嚼碎，喝一大杯水。勿以沸水溶解。②不可與奶或鈣劑同服，否則可緻奶堿綜合征。③勿長期使用，特别是腎功能不良者，服用時問不應超過2周。
② 靜脈輸液法：此法溶石速度較快，但需住院治療。常用藥物有乳酸鈉溶液和5%碳酸氫鈉溶液。使用時需密切觀察血壓等情況，防止因水鈉潴留而引起的各種并發症。以上兩種方法禁用于尿路梗阻者。估算欲提高血漿二氧化碳結合力1mmol/l給予5%NaHco3 0.5ml/kg。酸中毒病人輸注碳酸氫鈉後可出現低鉀和低鈣性抽搐 酸中毒的病人,在輸注碳酸氫鈉且酸中毒得到糾正後,鉀從細胞外液進入細胞内,部分鉀從尿中排出,同時又可被補液稀釋,因而有鉀降低的可能,故在糾正酸中毒時,應同時适當補鉀。酸中毒時,血中遊離鈣增多,酸中毒糾正後,遊離鈣減少,從而出現缺鈣症狀,所以在輸注碳酸氫鈉之前,應适當補充10%葡萄糖酸鈣溶液,以防低鈣性抽搐。
③ 局部灌注法：适用于不能耐受全身用藥或已攜帶尿路造瘘管及導管的患者。急性尿路感染者禁用。常用藥物有碳酸氫鈉和三羟甲基氨基（THAM）甲烷溶液。此法溶石迅速，操作時灌注壓力應<1.96-2.45kpa
3.5慢性腎功能能損害常合并骨髓造血抑制 三系細胞減少 低鈣血症 高鉀血症 消化道淤血消化功能欠佳予以對症治療
三． 出院指征
血檢 尿檢陰性，腎功能恢複正常，排尿順利 一般情況良好 結石可仍然存在，可于出院後增加飲水量有條件者可以口服枸橼酸鉀和枸橼酸合劑每日接體重1~10mmol/kg給予，條件有限可予小蘇打溶于溫水中0.05g/50ml/kg/d連續1周。注意觀察排石情況，1月後複查
另附碳酸氫鈉詳細計算說明
碳酸氫鈉 濃度有1．5%、4%、5%。1．5%爲接近等滲溶液，适用于高滲性失水并發酸中毒而需補液較多者，如補液量不宜太多，則可用4%或5%溶液。1．5%碳酸氫鈉含[HCO3ˉ]178mmol/L。由于鈉進入細胞内較慢，因此計算所需補堿量時，可按細胞外液量計算。亦有認爲補入的堿約有一半爲細胞内液緩沖所需，而主張按細胞外液2倍計算。
1．由測得的CO2結合力計算所需補堿量 血漿[HCO3ˉ]一般認爲補充至20mmol/L即夠，可由下列公式計算：．
所需補堿量(mmol/L)＝[要求糾正的CO2結合力－測得的C02結合力](mmol/L)×0．25×體重(kg)
所需1．5%碳酸氫鈉量(ml)＝所需補堿量÷178×1000(如需4%或5%碳酸氫鈉可按此折算)
2．由測得的堿剩餘(BE)值計算所需補堿量 BE負值直接反映堿損失。正常可以－2．3mmol/L爲準，減去測得的BE值即爲堿缺失。所需補堿量由以下公式計算：
所需補堿量(mmol)＝[－2．3－(測得的BE值)]×0．25×體重(kg)
計算所需碳酸氫鈉毫升數與上述根據CO2結合力計算者相同。
以堿缺失計算所需補堿量，不受呼吸因素影響，因此較根據C02結合力計算者爲準确和可靠。
此處，亦可用每公斤體重需5%碳酸氫鈉2．0～2．5ml提高血漿CO2結合力4．5mmol/L來估計補堿量。
不宜與胃蛋白酶合劑、VitC等酸物合用；忌用于可能發生穿孔的潰瘍患者；充血性心衰水腫、腎衰的酸中毒者應慎用；不宜與重酒石酸間羟胺、慶大黴素、四環素、腎上腺素，多巴酚丁胺、苯妥英鈉、鈣鹽等同瓶靜滴。