腎病綜合征的對症治療

　　摘要：腎病綜合征合并急性腎衰時因病因不同則治療方法各異。對于因血液動力學因素所緻者，主要治療原則包括：合理使用利尿劑、腎上腺皮質激素、糾正低血容量和透析療法。血液透析不僅控制氮質血症、維持電解質酸堿平衡，且可較快清除體内水分潴留。

　　低白蛋白血症治療

　　（1）飲食療法：腎病綜合征患者通常是負氮平衡，如能攝入高蛋白飲食，則有可能轉爲正氮平衡。但腎病綜合征患者攝入高蛋白會導緻尿蛋白增加，加重腎小球損害，而血漿白蛋白水平沒有增加。因此，建議每日蛋白攝入量爲1g/kg，再加上每日尿内丢失的蛋白質量，每攝入1g蛋白質，必須同時攝入非蛋白熱卡138kJ（33kcal）。供給的蛋白質應爲優質蛋白，如牛奶、雞蛋和魚、肉類。

　　（2）靜脈滴注白蛋白：由于靜脈輸入白蛋白在1～2天内即經腎髒從尿中丢失，而且費用昂貴。另外大量靜脈應用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、誘發心衰、延遲緩解和增加複發率等副作用，故在應用靜脈白蛋白時應嚴格掌握适應證：①嚴重的全身水腫，而靜脈注射速尿不能達到利尿效果的患者，在靜脈滴注白蛋白以後，緊接着靜脈滴注速尿（速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，緩慢滴注1小時），常可使原先對速尿無效者仍能獲得良好的利尿效果。②使用速尿利尿後，出現血漿容量不足的臨床表現者。③因腎間質水腫引起急性腎功能衰竭者。

　　高脂血症治療

　　腎病綜合征患者，尤其是多次複發者，其高脂血症持續時間很長，即使腎病綜合征緩解後，高脂血症仍持續存在。近年來認識到高脂血症對腎髒疾病進展的影響，而一些治療腎病綜合征的藥物如：腎上腺皮質激素及利尿藥，均可加重高脂血症，故目前多主張對腎病綜合征的高脂血症使用降脂藥物。可選用的降脂藥物有：①纖維酸類藥物（fibric acids）：非諾貝特（fenofibrate）每日3次，每次100mg，吉非羅齊（gemfibrozil）每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用強于降膽固醇。此藥偶有胃腸道不适和血清轉氨酶升高。②Hmg-CoA還原酶抑制劑：洛伐他汀（美降脂），20mgBid，辛伐他汀（舒降脂），5mg Bid；此類藥物主要使細胞内Ch下降，降低血漿LDL-Ch濃度，減少肝細胞産生VLDL及LDL。③血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：主要作用有降低血漿中Ch及TG濃度；使血漿中HDL升高，而且其主要的載脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高，可以加速清除周圍組織中的Ch；減少LDL對動脈内膜的浸潤，保護動脈管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。

　　急性腎衰治療

　　腎病綜合征合并急性腎衰時因病因不同則治療方法各異。對于因血液動力學因素所緻者，主要治療原則包括：合理使用利尿劑、腎上腺皮質激素、糾正低血容量和透析療法。血液透析不僅控制氮質血症、維持電解質酸堿平衡，且可較快清除體内水分潴留。因腎間質水腫所緻的急性腎衰經上述處理後，腎功能恢複較快。使用利尿劑時需注意：①适時使用利尿劑：腎病綜合征伴急性腎衰有嚴重低蛋白血症者，在未補充血漿蛋白就使用大劑量利尿劑時，會加重低蛋白血症和低血容量，腎功能衰竭更趨惡化。故應在補充血漿白蛋白後（每日靜脈用10～50g人體白蛋白）再予以利尿劑。但一次過量補充血漿白蛋白又未及時用利尿劑時，又可能導緻肺水腫。②适當使用利尿劑：由于腎病綜合征患者有相對性血容量不足和低血壓傾向，此時用利尿劑應以每日尿量2000～2500ml或體重每日下降在1kg左右爲宜。③伴血漿腎素水平增高的患者，使用利尿劑血容量下降後使血漿腎素水平更高，利尿治療不但無效反而加重病情。此類患者隻有糾正低蛋白血症和低血容量後再用利尿劑才有利于腎功能恢複。