成人全垂體功能減退有哪些表現及如何診斷？

      給予終生激素替代治療前，垂體功能減退診斷必須确立.應該有垂體形态異常和激素缺乏依據。蝶鞍的頭顱X線和視野測定将證明腫瘤存在。高分辨率CT或MRI(當需要時用強化劑)是首選方法。當無高分辨率CT時，可采用蝶鞍多分層攝片。陽電子流分層攝片在少數特殊中心用作研究工具。腦血管造影僅僅是當X線檢查提示鞍旁血管異常或血管瘤時出現指征。當無現代神經放射設備時，對直徑＞10mm垂體腺瘤，簡單的低聚焦筒(coned-down)垂體側位片仍然是合理的首選方法。

　　當疑及全垂體功能減退時，首先評估應檢查TSH和ACTH缺乏,因爲這兩種疾病有可能威脅生命。

　　甲狀腺功能評估放射免疫法可以測定T4，T3 和TSH，應該是所有水平降低,因TSH增高示原發性甲狀腺功能異常。用合成TRH200~500μg靜脈推注可以鑒别下丘腦病變抑或是垂體自身病變。SH對TRH反應峰值一般見于注射後30分鍾，下丘腦疾病TSH呈升高延遲。遺憾的是，有些原發性垂體病的病人也有這種類型反應，另一些垂體病，TSH對TRH反應可以無任何TSH增加。

   　ACTH分泌的評估　一些腎上腺皮質功能減退病人基礎血皮質醇在正常範圍,但降低了貯備功能,對一個或更多ACTH-腎上腺軸心興奮試驗反應低下.評估ACTH(及GH和PRL)貯備的最可靠方法是胰島素耐量試驗,劑量爲正規胰島素0.1u/kg體重,在15~30秒内靜脈推注,零時(胰島素推注前),然後20,30,45,60和90分鍾采集靜脈血測定GH皮質醇和葡萄糖水平.如血清葡萄糖稍許下降未達50%至＜40mg/dl(2.22mmol/L),試驗應重複.(注意：該試驗對嚴重全垂體功能減退或DM和老年病人可有意外,對缺血性心髒病和癫痫病人是禁忌證.試驗過程中,應有醫護人員在旁).通常僅有一過性多汗,心動過速,神經質.如病人主訴心悸,意識喪失,癫痫發作,試驗應立即終止,靜脈推注50%葡萄糖。

　　胰島素耐量試驗不能區别原發性(艾迪生病)和繼發性(垂體功能減退)腎上腺皮質功能不足.這一區别和評估下丘腦-垂體-腎上腺軸心試驗在第9節艾迪生病實驗室檢查中描述。

　　PRL的評估　全垂體減退病人,PRL不總是被抑制.事實上,在下丘腦疾病由于喪失多巴胺對PRL抑制,可以有PRL增高.高催乳素血症結果,常伴有促性腺激素過低和繼發性性功能減退。

　　GH的評估　不主張做GH缺乏常規篩選,因爲即使發現GH缺乏,習慣上不作處理,除非骨骺尚未閉合的身材矮小病人.胰島素樣生長因子-1(IGF-1)正常提示不存在GH缺乏,然而低值不證明GH缺乏。

　　兒童中GH測定一般有幫助,但隻有興奮試驗後才有意義.由于甲狀腺和腎上腺減退病人,GH反應一般是異常的,做激發試驗必須在足夠激素替代治療後.胰島素耐量試驗可最有效地興奮GH釋放.危險性較小且也較小可靠的是精氨酸GH釋放試驗(500mg/kg,靜脈滴注30分鍾),左旋多巴口服(500mg,兒童10mg/kg),睡眠或20分鍾劇烈運動後.可樂定(4μg/kg口服)是另一種GH釋放強大興奮劑,有希望替代胰島素.副反應僅僅是嗜睡和輕度血壓下降.一般來講,測定GH＞10ng/ml或興奮後GH反應＞5ng/ml足以排除GH缺乏.GH增加＜5ng/ml或興奮後仍＜10ng/ml,這一結果難以解釋。

　　正常反應的标準是人爲決定,所有激發GH分泌試驗偶爾可以産生誤導結果.因爲激發GH釋放沒有任何一個單獨試驗100%有效,缺乏GH反應時,至少應做兩個不同試驗.給胰島素和精氨酸後,GH峰值介于30~90分鍾,口服左旋多巴後GH峰值介于30~120分鍾,開始熟睡,可樂定和劇烈運動20分鍾後,GH峰值介于60~120分鍾.

　　外源性GHRH評估GH分泌價值尚未定論.正常人,GHRH1μg/kg,靜脈推注11~30秒鍾可導緻最大,但有變化的GH釋放.典型的在GHRH推注後約60分鍾達峰值.垂體對GHRH反應的變化與間歇性下鹉隕ひ炙夭⒌鹘贕H産生這一假設一緻.猜測缺乏或減少GH對GHRH的反應将證明病人有GH缺乏,但反應類型能否區别原發性下丘腦與垂體自身病變仍不清楚.兒童GH缺乏,可能是繼發于GHRH缺乏.GH對GH-RH高度可變反應已見報道.

　　已知激發試驗不能發現調節GH釋放的輕度缺陷,例如,繼發于GH分泌功能障礙的身材矮小兒童,GH釋放的激發試驗通常是正常.然而,12~24小時進行系列GH測定,指示這些兒童12~24小時GH分泌總和低于正常.

　　血清LH和FSH的評估　未用外源性雌激素更年期婦女,在基礎狀态測定這些激素對評估垂體功能減退最有幫助.這些更年期婦女,通常GnH是高的(＞30mIU/ml).測基礎LH和FSH對另一些人很少有幫助.雖然全垂體功能減退GnH低下,但與LH和FSH的正常值有重疊.合成GnRH100μg靜脈給予,LH和FSH應該有反應性增加.GnRH注射後LH峰值約在30分鍾,FSH峰值在40分鍾.然而,對GnRH反應正常,低下,缺乏可見于下丘腦-垂體功能障礙.LH和FSH對GnRH反應的正常增加有很大變化,用外源性GnRH無助于原發性下丘腦和原發性垂體病的鑒别.

　　多種激素的評估　同時測定幾種垂體激素貯備是評估垂體功能最有效的方法.胰島素(正規胰島素0.1u/kg),TRH(200μg),GnRH(100μg)一起15~30秒鍾内靜脈推注,180分鍾内多次測定血糖,皮質醇,GH,TSH,PRL,LH,FSH和ACTH.另一方法是胰島素單獨用,120分鍾後同時給予TRH和GnRH.根據建議GHRH(1μg/kg),CRH(1μg/kg)和TRH,GnRH一起靜脈推注,胰島素沒有必要作爲聯合前垂體功能試驗一個部分,這些釋放激素在垂體試驗中的應用仍待建立.在任何情況下,正常反應同以前所述。