什麽是甲狀腺結節

一、西醫概述
甲狀腺結節(Thyroidn。dule)是甲狀腺最常見的一種病症，可表現在多種甲狀腺疾病上，包括甲狀腺的退行性變、炎症、自身免疫性甲狀腺病、損傷性及新生物性等多種病變。近年來證明成年人甲狀腺腫半數以上伴有結節，屍體解剖亦發現組織學上非浸潤性微小惡性腫瘤的發生率高達17％，而臨床上甲狀腺癌的發病數遠遠小于這個數字。因此，應把重點放在正确認識結節性質，特别是區分良、惡性結節病變上。
二、中醫概述
根據本病臨床表現，如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等，歸屬于中醫學“瘿瘤”病的範疇。
[病因及機制]
一、西醫的病因及機制
根據不同病因，甲狀腺結節可分爲
(一)單純性結節性甲狀腺腫：
爲引起結節性甲狀腺腫最常見病因，多發于中年女性，病史一般較長，早期無自覺症狀。形态學上表現爲甲狀腺彌漫性腫大，腺組織增生，濾泡内充滿膠質，其中有因出血、壞死形成囊腫，久病者可有纖維化或鈣化、骨化，質地較硬或堅硬。
(二)甲狀腺炎
分爲感染性和非感染性兩類，前者包括急性化膿性和亞急性甲狀腺炎，臨床上表現爲甲狀腺結節、疼痛，後者包括HT和Riedel’s病，HT結節韌如橡皮，起病緩慢，無壓痛， Riedel’s病結節質地堅硬，與鄰近組織粘連，有局部隐痛或壓痛。伴明顯壓迫症狀，臨床表現如甲狀腺癌，但局部淋巴結不大。
(三)甲狀腺瘤
單發或多發，可與甲狀腺腫同時并存或單獨出現。一般呈圓形或橢圓形，直徑約3cm以内，質地多較周圍腺組織硬，無壓痛，臨床上多無症狀，但部分病人可伴甲亢症狀。
(四)甲狀腺囊性病變
大多數由腺瘤或結節内出血或退行性變而形成，内含陳舊血液或清澈液體，與周圍組織分界清楚。無攝碘功能，B超檢查可明确診斷。臨床上除甲狀腺腫大和結節外，大多數無功能方面的改變。
(五)甲狀腺癌
可出現于任何年齡，其高峰在49—69歲，女性較男性發病率高約3倍，
其病理分型爲：
1．狀癌 低度惡性，可見于任何年齡，生長慢，可因頸部淋巴結轉移而就診。
2．濾泡狀癌 多見于中、老年，多經血運遠處轉移。
3．未分化癌 主要見于老年，常爲單側，無壓痛，表面不規則，質硬且固定，邊界不清，惡性程度高，生長快，常浸潤鄰近頸部結構，并向頸淋巴結、肺、骨等處轉移。
4．髓樣癌 起源于C細胞，血清降鈣素升高有助于診斷。
二、中醫的病因病機
中醫學認爲，本病的發生是由情志内傷及飲食失調所緻。
(一)情志内傷
由于長期郁忿惱怒或憂思郁慮，使氣機郁滞、肝氣失于條達，則津液易于凝聚成痰，氣滞痰凝，壅結頸前，形成瘿病。痰氣凝滞日久，使血液的運行亦受到障礙而産生血行瘀滞，則可緻瘿腫乃至結節。正如《濟生方·瘿瘤論治》說：“夫瘿瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滞留之患，調攝失宜，氣凝血滞，爲瘿爲瘤”。
(二)飲食失調
飲食失調，一則影響脾胃功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰；二則影響氣血的正常運行，痰氣瘀結頸前發爲瘿瘤。總之本病的主要病機是肝氣郁結，脾失健運，痰濕内生，氣血瘀滞，痰濕凝結頸前。
[臨床診斷]
一、西醫診斷要點
(1)甲狀腺結節＞ＴＳＨ，ＦＴ４＞甲狀腺功能正常＞細針穿刺＞惡性或可疑＞冰凍切片＞惡性＞幾近甲狀腺全切．
(2)如果出現良性或不能決定＞部分甲狀腺切除或６個月後重複穿刺＞仍标本量不足＞臨床可疑＞部分甲狀腺切除或觀察．
(3) 細真穿刺後如标本量不足＞實性結節或囊性結節＞重複穿刺标本量仍不足或反複發作或縮小＞臨床可疑＞觀察或部分甲狀腺切除
(4) 甲狀腺結節或甲亢＞甲狀腺掃描＞冷結節＞治療
(5) 甲狀腺結節或甲亢>甲狀腺掃描>熱結節>細針穿刺>出現惡性>幾近甲狀腺全切;若出現可疑、良性或标本不足>可行冰凍切片>良性或不以決定>部分甲狀腺切除。
(6)如果是良性6個月重複穿刺>仍标本量不足>臨床可疑>部分切除或觀察；再标本量不足的情況下如果出現實質性結節或囊性結節>重複穿刺仍标本量不足或反複發作或縮小>臨床可疑>部分切除或觀察。
(二)實驗室檢查
1．血清學檢查 甲狀腺功能異常不能排除甲狀腺癌但說明其可能較小，有甲亢或 TSH降低，均提示自主性功能性甲狀腺腺瘤、結節或毒性多結節性甲狀腺腫。甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素水平升高，但在C細胞增殖早期需要用促胃液素和鈣刺激。
2．核素掃描 掃描對區分良惡性病變意義較小。大多數良性和惡性實質性結節相對于周圍正常腺體組織爲低功能，因此，發現冷結節很少有特異性，而且周圍正常腺體組織重疊攝取核素可漏診小的結節。許多甲狀腺癌可攝取”Tc，因此，熱結節中仍有一部分癌症病例。
3．超聲診斷 超聲對囊性病變的診斷很可靠。對鑒别良、惡性價值很小。但在判别結節大小，鑒别結節部位、引導定位穿刺上很有意義。
4．其他核素檢查 正電子放射斷層(PET)可用于檢查結節性甲狀腺病變，鑒别良、惡性腫瘤，質子磁共振似乎可鑒别正常腺組織及癌組織。蔔 5．細針穿刺細胞學檢查(Fine-needleAspiration biopsy) 對結節處理很有幫助，該方法的廣泛應用大大減少了不必要的甲狀腺手術，提高了術中惡性腫瘤的發現率，減少了 9狀腺結節的處理費用。細針穿刺細胞學檢查的準确率達70％一90％，與穿刺及細胞學診斷的經驗有關。
二、中醫辨證
(一)肝膽蘊熱
‘主證：頸部腫塊、疼痛，頸前脹悶憋氣，咽有阻塞感，伴畏寒，午後發熱、多汗、頭痛苦喜飲，疲乏，舌紅苔黃，脈弦數或數。
證候分析：情志内傷，肝失條達，氣郁化火，火熱邪毒壅結頸前，則見壅腫乃緻結節，疼痛；火熱之邪蘊結肝膽，肝絡失和，氣道受阻，而見咽有阻塞感；熱邪侵犯肌腠，故見畏寒發熱、口苦喜飲；上擾清竅，故見頭痛。舌紅苔黃，脈弦數或數爲肝膽蘊熱之征。孔
(二)肝熱痰濕 ‘
主證：頸部腫塊，頭暈多夢，痰多而粘稠，疲乏、舌質紅、苔黃膩濁，脈弦。
證候分析：肝氣郁結，氣郁化熱，火熱傷陰，灼津凝痰，氣滞痰凝壅結頸前，而緻頸部腫脹；肝失條達，痰濁蒙蔽清陽，則頭暈多夢；痰濕壅盛，則痰多而粘稠；氣機不暢，則疲乏。舌質紅、苔黃膩濁，脈弦爲肝熱痰濕之象。
(三)腎陰不足
主證：頸部腫塊，腰酸痛，耳鳴不寐，盜汗，神疲，舌紅少苔，脈沉細。十 證候分析：痰氣凝滞頸前，故頸部腫塊，火郁傷陰，腎陰不足，心失所養，故不寐，腰府失養，故腰酸痛，腎陰虧虛髓海不足，腦失濡養，故耳鳴，虛火上炎故見盜汗。舌紅少苔，脈冗細是腎陰不足之象。
(四)脾腎陽虛
主證：頸部腫塊，神疲乏力，面色蒼白，少氣懶言，頭暈目眩，四肢不溫，納食腹脹，口淡乇味，脈緩或沉遲。
證候分析：病情遷延不愈，久則耗傷陽氣，漸成脾腎陽虛之證。脾陽不振，陽不溫煦，友症見神疲乏力，面色蒼白，少氣懶言，四肢不溫等證。腎陽不足，“無虛不作眩’’故頭暈目玄，口淡無味，脈緩或沉遲爲脾腎陽虛之征。
[治療]
一、西醫治療
甲狀腺結節大緻可分爲惡性病變、良性結節及囊性病變三種。毫無疑問，對甲狀腺惡性病變應積極進行手術治療，對可疑病例可直接手術或短期随訪觀察。良性結節可采取下列措施：
(一)随訪
增大者重新穿刺或直接手術
(二)甲狀腺激素抑制治療
短期治療無效，至少應在半年以上。絕經前婦女及男性可用較大劑量(将TSH抑制在0．1mU／L以下)抑制治療一年以上。若結節縮小，可将甲狀腺素減量長期服用，将 TSH維持在正常低限。結節增大者停止治療，可直接手術或重新穿刺評估；結節無變化者也停止治療，僅随訪觀察。
對絕經後婦女應注意甲狀腺激素對骨代謝的不利影響。應先短期(6～12月)随訪，若結節無變化或縮小，僅予随訪不必采用甲狀腺激素抑制治療；經随訪後結節增大者再行抑制治療，一般初始劑量宜偏小，将TSH抑制在低于正常但又可測得的範圍(o．1一 o．5mU／L)。治療一年後停藥觀察。停藥後結節增大者重新甲狀腺激素治療将TSH抑制在正常低限，可長期服用。結節無變化或縮小者僅定期随訪。在抑制治療中結節增大者直接手術或重新穿刺評估。
(三)硬化治療
對診斷确定的良性結節。尤其如自主功能性甲狀腺結節或腺瘤，甲狀旁腺腺瘤等可采用本方法治療，在超聲引導下向結節中央注入無水乙醇1～4mi，可重複注射，直至結節消失。
(四)放射治療 ，
自主性功能性／高功能性甲狀腺結節或腺瘤因有濃聚碘的功能，可采用”’I治療。
(五)手術切除
自主性高功能性甲狀腺腺瘤也可手術切除，術前也應适當準備，以防發生甲亢危象。其他良性結節若病人顧慮較大或不能定期随訪也可擇期手術治療。
甲狀腺囊性病變多爲良性病變，故可保守治療，一般先單純穿刺抽吸治療，每月1—2次。經反複抽吸無效者可使用鹽酸四環素或無水乙醇硬化治療。穿刺出囊液應行常規病理檢查，若囊液中有癌細胞或可疑癌細胞，或對遺留結節的穿刺提示爲惡性者均應手術治療。
二、中醫治療
(一)中藥治療
L肝膽蘊熱
治法：清熱解毒，涼血散結。
方藥：平瘿膠囊，扶正丸Ⅱ号
按語：本型頸部症狀突出，因氣滞血瘀和郁熱明顯。扶正Ⅱ号爲強力清肝之劑，佐軟堅散結解毒之品，使肝膽郁火從小便而去，而無上炎爲患，正合釜底抽薪之意。
2．肝熱痰濕
治法：疏肝洩熱，化痰軟堅散結。
方藥：扶正Ⅰ号
按語：肝郁化火，最易上炎，且肝氣主升，上炎之力更大。而肝木克土，則痰濕内生。痰濕随肝火上行，随其所停而爲患。此型主要病機爲痰火互結、氣滞血瘀。故以柴胡疏肝散理氣活血，扶正Ⅰ号清熱散結軟堅，使痰、火、滞氣和瘀血分消而愈。
3．腎陰不足
治法：滋陰補腎。
方藥：扶正Ⅲ号方藥
按語：腎陰不足，則肝陽上亢，虛火灼津成痰。陰虛頸部失養，痰随陽氣上停頸部，聚而成瘿。一貫煎滋陰疏肝，扶正Ⅲ号補腎陰之本源，使水升火降，痰無所生，亦不上擾，佐以軟堅散結之品，共奏标本同治之功。
4．脾腎陽虛
治法：溫中健脾，扶陽補腎。
方藥：扶正Ⅲ号
按語：久病遷延，腎氣和中氣均受耗損而成脾腎陽虛。此時法宜峻補。故扶正Ⅲ号，以右歸丸加減，腎陰腎陽并補，更壯以益氣健脾之晶，陰陽相生，氣陽互助，使陽氣速生速固

(二)預後
1．惡性甲狀腺結節手術治療後可進行中醫中藥調理，預防複發。
2．良性甲狀腺結節若能堅持中醫中藥治療，一般預後較好。
(三)調攝
1．注意情緒調節，保持心情舒暢。
2．飲食宜清淡，忌辛辣肥膩之品。