甲亢如何治療？

　　治療甲亢的方法目前有以下幾種：
　　一、内科治療：包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加強營養的生活治療等。抗甲狀腺藥物以硫脲類化合物爲主，此方法是内科治療中的主要方法。輔助治療主要是采用心得安、利血平等對症治療。生活治療是适當休息，飲食給予足夠的營養和熱量，包括糖、蛋白質、脂肪及B族維生素等，并注意避免精神刺激和過度疲勞。
　　藥物治療 利用硫脲藥物抑制甲狀腺内的碘有機化，減少甲狀腺激素的合成，但該類藥不抑制甲狀腺攝碘和已合成激素的釋放，則治療初期應加用β受體阻滞劑，如心得安、倍他樂克等。但是必須長期服用，一般約在一年半至二年内可逐漸減少藥量而到停藥不用。然而約有三分之一到一半的患者會再發，特别是那些脖子較大或飲食攝取碘較多之患者(如常吃海帶、海苔、含碘鹽)。另外，少部分患者在服藥前二、三個月内，會發生皮膚癢、發疹或白血球減少(易出現發燒、喉嚨痛)、肝功能異常等藥物過敏現象。若出現這些現象，宜及時就醫作進一步的診斷治療。藥物治療的适應症：

　　編輯推薦：甲亢的病因　　

　　①病情輕、甲狀腺較小的格雷夫斯甲亢；
　　②年齡小(20歲下)，孕婦、年老體弱或合并嚴重肝、腎或心髒病而不宜手術者；
　　③手術前準備；
　　④手術治療後複發又不宜用同位素治療者；
　　⑤作爲放射性同位素治療的輔助治療。
　　治療甲亢的抗甲狀腺藥物副作用
　　治療甲亢的抗甲狀腺藥：丙硫氧嘧啶、他巴唑等可引起白細胞減少症，一般發生在用藥後的頭幾個月，如及時停 藥，多在1~2周内恢複，故在用藥期間要定期檢查血象。
　　治療甲亢的西醫抗甲狀腺藥物治療中最嚴重的副作用是白細胞減少症、粒細胞缺乏症，由于粒細胞過少全身抵抗力顯著下降，繼而導緻全身嚴重的感染，對生命的威脅極大。因此，在用藥期間應注意有無粒細胞缺乏症的發生，如果及時發現，治愈的機會還比較多。粒細胞缺乏症發生多在用藥l一3個月期間，但也可見于用藥後的任何時間。因此，在用藥l一3月期間應特别警惕。
　　粒細胞缺乏症發病有兩種方式，一種是突然發生，一般不能預防。另一種是逐漸發生，一般先有白細胞減少，如果繼續用藥，可以轉變成粒細胞缺乏症。對後一種發病方式，可以通過在用藥期間定期檢查白細胞來預防。在用藥期間，可以每周查1次白細胞，如果白細胞數少于3×10^9/升時，一般需停藥觀察，如果白細胞數在3-4×10^9/升，應每1-3天查1次，并用升白細胞的藥物如利血生、鼈肝醇，必要時用激素治療，比較好換用另一種抗甲狀腺藥物，經過上述措施處理後，白細胞仍然下降，則需停用抗甲狀腺藥物，改用其它方法治療甲亢。
　　粒細胞缺乏症一旦發生，應立即停用抗甲狀腺藥物，并送醫院進行搶救。因病人抵抗力太弱，應在無菌隔離的病房搶救，給予大量的糖皮質激素和抗生素治療。治愈後病人不能再用抗甲狀腺藥物治療甲亢。
　　（4）有關甲亢或甲減病人能否過正常的問題。甲亢或甲減病人能否過正常須依病情況而定。一般而言，輕症病人或中、重型病人經治療後病變得到控制、症狀消失、病人各種生命活動功能趨于正常者，可以有節制地過。
　　但有以下問題時，應引起人們注意：
　　①甲亢病人有多種多樣的神經症狀,如易激動、多疑、過敏、恐懼、焦慮等；植物性神經的興奮性增強，出現心慌、心律失常等。此外，還有神經肌肉功能紊亂，出現四肢顫抖、無力。性興奮常常可以誘發或加重以上症狀。
　　②部分甲亢與甲減病人因減退、陽痿等嚴重地影響了夫妻之間的性和諧，不能進行正常的，必須積極進行有針對性的治療，使性功能恢複。
　　③甲亢病人 月經周期往往不規則，周期多爲延長，但也有縮短者，月經量亦少，甚至閉經。因此，受孕機會很少。如果懷孕，，發生流産的機會較多。男病人因精子生成受抑制表現爲無精症或少精症，也必須針對病因進行積極治療，方能達到生育目的。
　　④甲亢病人的病情穩定時，即以過治療使臨床狀基本控制，血清總三碘甲狀腺原氨酸（T3）或四碘狀腺原氨酸（T4 ）均恢複正常，甲狀腺吸碘率達正常水平（2小時爲4%—30%，24小時爲25—65%），停藥半年以上，一般可以過正常。由于常易使甲亢複發或加重，有的病人服藥 1年以上，停藥後，仍約有1/2—1/3的人複發，故的恢複一定要在醫師監護下進行。
　　⑤甲亢病人服藥時間很長，所服的藥物如他巴唑、β—體阻滞劑，利血平、胍乙啶等，都有緻畸作用。故爲避免藥物引起的胎兒畸形，恢複後是否可以懷孕，要接受醫師的指導。
　　二、同位素治療：用放射性碘破壞甲狀腺組織而達到治療目的，有“内科甲狀腺手術”之稱。 利用甲狀腺有濃集碘的能力和131碘能放出β射線生物學效應，使甲狀腺濾泡上皮細胞破壞、萎縮，分泌減少，達到治療目的。通常病人隻需服用一次，若效果不佳則可再三個月或半年後再追加一次。治療後甲狀腺的體積會逐漸縮小，有的病人會因甲狀腺破壞過多而導緻機能低下。本療法的适應證有：
　　①中度甲亢，年齡在20歲以上,應首選此療法；
　　②抗甲亢藥物長期治療無效，或停藥複發者，或藥物過敏者；
　　③合并心、肝、腎疾患不宜手術者，手術後複發者或不願手術者；
　　④某些高功能結節性甲亢。
　　下列情況不适宜本治療：①妊娠期、哺乳期；②年齡在20歲以下者；③外周血白血球＜3000/立方毫米或中性＜1500/立方毫米；④重度心、肝、腎功能衰竭；⑤重度浸潤性突眼；⑥甲亢危象。
　　以上治療方法，都不是孤立存在的，臨床上往往是需要相互配合，才能達到最理想的治療效果。
　　三、手術治療 甲狀腺次全切除術後複發率低，但手術爲破壞性不可逆治療，且可引起一些并發症，應慎重選擇。适應證爲：
　　①中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥複發，或不能不願長期服藥者；
　　②甲狀腺巨大或有壓迫症狀者；
　　③胸骨後甲狀腺腫伴甲亢；④結節性甲狀腺腫伴甲亢。
　　不适合手術治療者有：①浸潤性突眼者；②嚴重心、肝、腎、肺合并症，全身情況差不能耐受手術者；③妊娠早期(前3個月)和晚期(後3個月)；④輕症病人預計藥物治療可緩解者。
　　甲狀腺機能亢進症的外科治療
　　（一）外科治療的地位：甲狀腺大部切除術仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，也不能代替手術。根據統計，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50％不能恢複工作，而經手術治療的病例，隻有5％。因此，如果應用抗甲狀腺藥物治療4～5個月後療效不能鞏固者，應考慮手術治療。
　　對于手術治療，除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴重疾患不宜手術者外，均可手術治療。對于繼發性甲亢和高功能腺瘤，應用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著，同時還有惡變的可能存在，更宜以手術治療爲主。業已并發有左心擴大，心律失常，甚至發生心律失常者，更應手術，始能治愈。企圖完全治愈上述心髒症狀，然後再行手術的辦法，是本末倒置，反而導緻病情惡化。
　　至于妊娠婦女，鑒于甲狀腺機能亢進對妊娠可造成不良影響，引起流産、早産、胎兒宮内死亡、妊娠中毒症等；妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進。因此，在娠妊早期、中期、即4～6個月，仍應考慮手術治療；到晚期，甲狀腺功能亢進與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩後再行手術治療。
　　（二）術前準備及其重要性：甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下，手術危險性很大。因此，充分而完善的術前準備及其重要。
　　1．首先要做好病人的思想工作，消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮靜劑和。已發生心力衰竭者，應給與毛地黃制劑；伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。
　　2．術前檢查：除全面的體格檢查外，還應包括：①測定基礎代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗。在有增高的病人須定期複查。②喉鏡檢查，确定聲帶功能。③心電圖檢查，并詳細檢查心髒有無擴大，雜音或心律不齊等。④有胸骨後甲狀腺腫時，應做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以确定氣管和食管的受壓程度。
　　3．藥物準備：降低基礎代謝率是術前準備的重要環節。①如病人基礎代謝率高，可用硫氧嘧啶類藥物（甲基或丙基硫氧嘧啶 、他巴唑等）。此類藥物能阻止碘的有機化過程，使氧化碘不能與酪氨酸結合。另外，其本身亦是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對甲狀腺淋巴細胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術時易發生出血，增加了手術的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物後必須加用碘劑。②在甲亢症狀基本控制後，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑對增生狀态的甲狀腺的作用在于在最初24～48小時内阻滞正常碘的有機化環節，阻滞甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術切除甲狀腺。③對于常規應用碘劑或合并應用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術前準備，心得安使用劑量每6小時給藥一次，口服、每次40～60毫克。心得安半衰期3～6小時。因此，最末一次口服心得安要在術前1～2小時；術前不用阿托品，以免心動過速。術後繼服心得安4～7日。心得安是一種β受體阻滞劑，可選擇阻滞靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進，降低周圍組織對甲狀腺素的效應，使甲亢症狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。
　　近年來，有人主張完全單用心得安作甲亢的術前準備。優點是：一方面可縮短術前準備時間，另方面并不影響甲狀腺功能，術後立即能了解甲狀腺殘留部分的功能狀态。但多數學者認爲：應用心得安的适應症仍應限于上述病例，也就是對碘劑不起顯著作用的病例，且仍應與碘劑聯合應用，完全單用心得安僅适用于高功能腺瘤病人的術前準備。
　　（三）手術時機的選擇：經上述藥物準備2-3周後。甲亢症狀得到基本控制（病人情緒穩定、睡眠好轉、體重增加），脈率穩定在每分鍾90次以下，早、中、晚脈率波動不超過10次／分,基礎代謝率在＋20％以下或T3T4值在正常範圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術。
　　需要說明，“适當的手術時機”誠然一般以基礎代謝率接近正常與否來決定，但亦不完全以此爲标準，應同時參考全身情況，尤其是循環系統的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢複正常等，常是适當手術時機的重要标志。
　　（四）甲狀腺次全切除術要點：
　　1．麻醉：局部麻醉在絕大多數病例效果良好，且可随時了解聲帶功能，避免喉返神經損傷。如果氣管嚴重受壓或較大的胸骨後甲狀腺腫，爲了保證手術中呼吸道通暢，減輕心髒負擔，則應考慮氣管内麻醉。
　　2．手術操作應輕柔、細緻，認真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結紮、切斷甲狀腺上動靜脈應緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經，如要結紮甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結紮甲狀腺下動脈主幹。這樣，不但可避免損傷喉返神經，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不緻影響切除後甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應。③切除腺體的多少，應根據甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90％，每側殘留腺體以如拇指末節大小爲恰當。腺體切除過少容易引起複發，過多又易發生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術中要嚴密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈）應分别采取雙重結紮，以防滑脫出血。切口應置通暢引流24～48小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。
　　3．加強術後觀察和護理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術後繼續服用複方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術前合用心得安作術前準備，術後繼服心得安4～7日。病人應取半卧位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時及時做氣管切開。
　　（五）術後主要并發症：
　　1．術後呼吸困難和窒息：這是術後最危急的并發症，多發生在術後48小時内。常見原因爲①切口内出血壓迫氣管。主要是手術時止血不徹底，或因血管結紮線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由于手術操作創傷或氣管插管損傷所引起。③術後氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發生軟化，術後失去周圍組織支撐所引起。
　　臨床表現爲進行性呼吸困難、煩燥、發绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發生上述情況，應立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應立即做氣管切開，待病人情況好轉後，再送手術室做進一步檢查處理。
　　2．喉返神經損傷：主要是手術操作直接損傷引起，如切斷、縫紮、挫夾或牽拉過度；少數是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術中立即出現症狀，後者在術後數天才出現症狀。如完全切斷或縫紮喉返神經，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫所緻的損傷多爲暫時性，經針刺、理療等治療後，一般可在3～6個月内逐漸恢複。一側喉返神經損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側内收而好轉，術後喉鏡檢查雖仍見患側聲帶外展，但病人并無明顯聲嘶。兩側喉返神經損傷會發生兩側聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。
　　3．喉上神經損傷：多由于結紮、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結紮所引起。若損傷喉上神經外支，會使環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調降低。分離向上延伸很高的甲狀腺上極時，有時可損傷喉上神經的内支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特别是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經針刺、理療等可自行恢複。
　　4．手足搐搦：手術時甲狀旁腺誤被一并切除，挫傷或其血液供應受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。
　　症狀多在手術後1～2日出現。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感，常伴心前區的重壓感；重者發生面肌和手足的搐搦（一種帶疼痛性的痙攣）。每日可發作數次，每次10～20分鍾，甚至數小時，嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。晚期常繼發雙眼白内障。
　　在不出現搐搦的間歇期間，神經肌肉的應激性明顯增高，如果在耳前叩擊面神經、顔面肌肉即發生短促的痙攣（chrostek征）、如果用力壓迫患者的上臂神經，即引起手的搐搦（Trousseau征）。
　　血鈣多降低血磷則上升，同時尿中的鈣、磷排出減少。
　　治療：發作時立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升。口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2～4克，每日3～4次。同時加用維生素D2，每日5萬～10萬單位，以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經、肌肉的應激性。近年，同種導體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。
　　5．甲狀腺危象：發病原因迄今尚未肯定。過去認爲：甲狀腺危象是手術時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進入血液中的結果。但是患者血液中的甲狀腺激素含量并不一定高。因此，不能簡單地認爲甲狀腺危象是單純地由于甲狀腺激素在血液中過多地結果。近年來則認爲：甲狀腺危象是由于腎上腺皮質激素分泌不足引起的，甲亢時腎上腺皮質激素的合成、分泌和分解代謝加速。久之，使腎上腺皮質功能減退, 而手術創傷應激誘發危象。同時也由于術前準備不充分，甲亢症狀未能很好控制所至。
　　臨床表現多于術後12～36小時内發生高熱，脈快而弱（每分鍾120次以上），病人煩燥、谵妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發生，應及時予以搶救治療。 編輯推薦：甲亢應做哪些檢查
　　治療措施包括①複方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。②用β受體阻滞劑或抗交感神經藥，常用的有心得安5毫克，加入5％葡萄糖液100毫升靜脈滴注，或口服40～80毫克，每6小時一次。利血平2毫克肌肉注射，每6小時一次。③氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。④鎮靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ号半量，肌肉注射，6～8小時一次。⑤降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質及酸堿平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。⑧如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。
　　6．術後複發：造成術後複發的常見原因是：未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結紮等。複發甲狀腺的再次手術常常帶來難以估計的困難，而且容易損傷喉返神經和甲狀旁腺。因此，對複發的甲亢，一般以非手術治療爲主。
　　7．甲狀腺功能減退：由于腺體切除過多所引起。表現輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚幹燥，毛發疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。
　　治療：長期服用甲狀腺幹制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。
　　本病尚無病因治療，藥物治療療程長，長期緩解率低，僅爲30%～50%；同位素治療術後可能出現永久性甲減；手術爲破壞性不可逆治療，切少了術後甲亢複發，切多了出現甲減。因此嚴格地講，三種治療方法均不令人滿意。本病多數病人表現極其良性過程，适當選擇的治療在疾病取得相當緩解上起重要作用，病人同醫生應密切配合，因人而異地選擇最佳治療。