強迫性神經症(強迫症)

　　強迫症在精神科患者中占0.1%～0.46%，在一般人口中約占0.05%。該病多在30歲以前發病，男多于女，以腦力勞動者常見。某些強烈的精神因素作爲起病誘因，強而不均衡型的人易患本病，其性格主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差，少數患者具有精神薄弱性格，自幼膽小怕事、怕犯錯誤、對自己的能力缺乏信心，遇事十分謹慎，反複思想，事後不斷嘀咕并多次檢查，總希望達到盡善盡美。在衆人面前十分拘謹，容易發窘，對自己過分克制，要求嚴格，生活習慣較爲呆闆，墨守成規，興趣和愛好不多，對現實生活中的具體事物注意不夠，但對可能發生的事情特别關注，甚至早就爲之擔憂，工作認真負責，但主動性往往不足。

　　臨床表現

　　強迫症的基本症狀是強迫觀念和強迫動作，患者可僅有強迫觀念或強迫動作，或既有強迫觀念又有強迫動作。患者能充分地認識到這種強迫觀念和強迫動作是不必要的，但卻不能以主觀意志加以控制。由于強迫症狀的出現，患者可伴有明顯不安和煩惱，但有強烈的求治欲望、自知力保持完整。臨床上根據其表現，大體可将強迫症劃分爲①強迫觀念爲主無明顯強迫行爲及②伴有顯強迫行爲兩類。強迫觀念爲主者包括強迫想法，想象和沖動;強迫行爲指重複出現的儀式動作。但是這種簡單的分類方法并不适合心理治療。

　　(1)強迫觀念　表現爲反複而持久的觀念、思想、印象或沖動念頭。力圖擺脫，但爲擺脫不了而緊張煩惱、心煩意亂、焦慮不安和出現一些軀體症狀。強迫觀念可有下面幾種表現形式。

　　①強迫思想：強迫性懷疑，患者對已完成的事情總是放心不下，要反複多次檢查确實無誤後才能放下心來。如懷疑是否關好門窗，準備投寄的信是否已寫好地址，煤氣是否已關好等等，在懷疑的同時常伴有明顯的焦慮;強迫性回憶，患者對過去的經曆、往事等反複回憶，雖知毫無實際意義，但總是反複回萦于腦中，無法擺脫，因而感到厭煩之極。如回憶已講過的話用詞、語氣是否恰當等;強迫聯想，當患者聽到、見到或想到某一事物時，就不由自主地聯想起一些令人不愉快或不祥的情景，如見到有人抽煙就想到火災;強迫性窮思竭慮，患者對一些毫無現實意義的問題，總是無休止地思考下去，盡管患者的邏輯推理正常，自知力也完整，也知道沒有必要深究，但無法克制。如天爲什麽要下雨?人爲什麽要吃飯?地球爲什麽是圓的?等等。

　　②強迫意向：患者在出現某種正常心理時常出現相反的違背自己的内心意願，雖然這種相反的意願十分強烈，但從不會付諸行動。如過馬路時，想到沖向正在駛過的汽車等等。

　　③強迫情緒：患者對某些事物感到厭惡或擔心，明知根本無必要卻不能克制。例如，擔心自己會傷害别人，擔心自己會說錯話，擔心自己受到毒物的污染或細菌的侵襲等。

　　(2)強迫動作　又稱強迫行爲。即重複出現一些動作，自知不必要而又不能擺脫。

　　①強迫洗滌：常見有強迫洗手、洗衣等。如有位醫院挂号員，她認爲接觸一些腫瘤病人的門診卡可以“傳染”到腫瘤，如她的手再接觸到家門把手，則認爲會間接傳染給自己家人。于是每次下班回家總是喊家人開門，她則高舉雙手進入，然後反複洗手，内、外衣服全部換洗，直到深更半夜才吃點夜餐就寝。

　　②強迫檢查：是患者爲減輕強迫懷疑引起的焦慮不安而采取的措施，如出門時反複檢查門窗是否關好，寄信時反複檢查信中的内容，看是否寫錯了字等等。

　　③強迫性儀式動作：患者總是做一些具有象征禍兇吉的固定動作，試圖以此來減輕或防止強迫觀念所引起的焦慮不安，如以手拍胸部，以示可逢兇化吉等。

　　④強迫計數：患者見到某些具體對象(如電杆、台階、汽車、牌照等)時，不可克制地計數，如不計數，患者就會感到焦慮不安。

　　強迫症狀有時嚴重，有時減輕。當患者心情欠佳、傍晚、疲勞或體弱多病時較爲嚴重。女性患者在月經期間，強迫症狀可加重。而在患者心情愉快、精力旺盛或工作、學習緊張時，強迫症狀可減輕。

　　通常病人深感焦慮，主觀上力圖和強迫思維、動作對抗，結果反而越演越烈。部分病人性格有易焦慮、自信不足而又要求完美的特點，從而容易對日常生活事件發生強迫性質的心理反應。

　　形成和發展原因剖析

　　強迫症的心理模型

　　1.強迫想法和焦慮有關。

　　2.強迫行爲(外顯的或隐匿的)是随意行爲，旨在減輕焦慮和不适。但焦慮減輕導緻強迫被強化。

　　3.爲了防止發生強迫想法和焦慮，症人常有回避行爲，但回避行爲阻止了對焦慮想法和暴露。根據上述心理模型。治療策略應當是促進症人對恐懼刺激的暴露，同時又鼓勵他們會議上暴露的儀式和認知回避而不易發現，這就需要醫生進行全面細緻的檢驗和評估。

　　過去大多數人認爲本病源于精神因素和人格缺陷，近些年來發現遺傳因素比較明顯。

　　(1)遺傳：家系調查發現，患者的父母中有約5%～7%的人患有強迫症，遠遠較普通人群高。另外由于人格特征主要受遺傳的影響，而人格特征又在強迫症的發病中起一定作用，故也提示強迫症與遺傳有關。在臨床上也觀察到，約2/3的強迫症患者在病前即存在有強迫性人格。強迫性人格的特征是，膽小怕事，謹小慎微，優柔寡斷，嚴肅古闆，辦事井井有條，力求一絲不苟，注重細節，酷愛清潔。

　　(2)心理社會因素：精神分析學派認爲，強迫症是強迫性人格的進一步發展。行爲學家則認爲，強迫症的産生是由于刺激——反應出現過多重複導緻焦慮，使中樞神經系統興奮和抑制失調，從而導緻異常習慣的形成，病理性認識和反射的建立，使沖動、思維和行動拘泥于固定的行爲學習模式。

　　在處于發育期的青少年，生理發育迅速，在與競争激烈的社會交往中出現的不适應現象，可引起強迫症狀的産生。工作緊張，家庭不和睦及夫妻生活不盡人意等可使患者長期緊張不安，最後誘發強迫症的出現，症狀的内容與患者面臨的心理社會因素的内容有一定的聯系。意外事故、家人死亡及受到重大打擊等也使患者焦慮不安、緊張、恐懼，誘發強迫症的産生，症狀的表現形式與精神創傷有直接的聯系。

　　(3)生化：有人認爲強迫症患者5-HT能神經系統活動減弱導緻強迫症産生，用增多5-HT生化遞質的藥物可治療強迫症。

　　人的個性特與強迫症的産生有一定關系。有許多學者報告，約有1/3～1/2的強迫症患者的病前個性屬強迫型。有人将強迫型人格分成兩種類型：①多疑慮，缺乏決斷力，遇事猶豫不決，類似輕微的強迫症。②固執、倔強、易激動、脾氣壞，缺乏決斷力。

　　這兩種類型都具善良、注重細節、求準确、愛整潔的共同點。第一種人做事緩慢，遲疑不決。後一種人固執求全。強迫人格的形成除與遺傳有一定關系外，家庭教育與社會環境的影響也起重要作用。特别是具有強迫個性的父母對患者有着潛移默化的影響。對兒童的教育不當，如過分苛求，對生活制度的過于刻闆化要求，使他們形成遇事謹小慎微、遇事憂柔寡斷，過分瑣碎細緻。務求一絲不苟，十全十美，事前反複推敲，事後後悔自責。在與往中過分嚴肅、古闆、固執。在生活上過分強求有規律的作息制度和衛生習慣，一切均要求井井有條，甚至書櫥内的書，抽屜内物品，衣櫃裏的衣服都要求排列整齊有淨，幹幹淨淨。看上去做事認真、心細。爲此經常需花費時間整理，而影響其他工作的完成和個人的休息。

　　患者病前個性特征與治療效果也顯著相關。凡病前人格良好，無強迫人格特點者，治療效果較佳。而病前具有強迫人格特點者則治療難度相對大。因此，從小注意個性的培養是十分必要的。不要給予過多、過于刻闆的要求，對于預防強迫症的發生有很大幫助，特别是父母本人有個性不良者更應注意。

　　在我們的日常生活中，有的會遇到一些人重複一些無意義的動作，如反複檢查門是否關好，鎖是否鎖好，反複洗手，洗一件衣服洗多次仍嫌不幹淨，有些人反複考慮一些無實際意義的問題，如人爲什麽會有兩條腿，爲什麽是按1、2、3、4、5……排列，而不是反過來排等等，這種行爲和觀念，在醫學上稱爲強迫症，屬于神經症的範疇。正常的人是否也會出現強迫現象呢?正常的大多數人也曾出現過強迫觀念，例如不自主地反複思考某一問題，或念某兩句話，或唱一兩句歌，反複如此，但不影響正常心理活動和行爲，所以不能看作強迫症，可以采用心理學的方法加以糾正，使不緻于進一步發展。隻要強迫觀念和強迫行爲幹擾了患者本人的正常心理活動，并且影響他的能力和行爲，影響到人際關系或家庭的幸福，那麽便可确認強迫症的存在。

　　治療

　　采用心理治療和藥物治療相結合的治療方法，可收到良好的治療效果。

　　長期以來一緻認爲強迫症治療困難，60年代前，強迫症預後不良，直到1966年Meyer報告2例強迫症用行爲治療取得成功，情況才開始改變，1971年Rachamn創造一種治療方法，稱爲"暴露結合應答預防法"(Exposure with response prevention)，成爲強迫症的有效治療方法，據Foa等(1985)的資料采用這種方法治療200多例強迫症，65--75%得到好轉，随訪時保持良好。

　　自療、家庭治療和預防

　　(1)心理治療：解釋性心理治療爲治療的手段之一。

　　對于患者要冷靜分析本人的人格特點和發病原因，包括童年有無産生強迫症的心理創傷。如能找出原因，應樹立必勝信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。認真配合醫生，找出心理因素，進行系統心理治療或藥物治療。

　　要以堅強的意志力克服不符合常情的行爲和思維。矯正強迫症行爲和思維要循序漸進，并持之以恒，不斷總結成功的經驗，同時多參加集體性活動及文體活動，多從事有理想有興趣的工作，培養生活中的愛好，以建立新的興奮竈去抑制病态的興奮點。

　　采取順應自然的态度。有強迫思維時不要對抗或用相反的想法去“中和”，要帶着“不安”去做應該做的事。有強迫動作時，要理解這是違背自然的過度反應形式，要逐步減少這類動作反應直到和正常人一樣。堅持練習，必然有益。

　　注意心理衛生，努力學習對付各種壓力的積極方法和技巧，增強自信，不回避困難，培養敢于承受艱苦和挫折的心理品質，是預防的關健。

　　非我療法、生物反饋治療、行爲治療如系統脫敏療法、厭惡療法、暴露療法等，都有一定效果。

　　可以試用這樣的治療方法：把病人置于嚴密監護下，當病人欲進行強迫動作或思維時，家人就以談話或邀請參加某種活動的方法分散轉移其注意力，以阻止強迫動作和思維發生。同時請精神科醫生講解治療原理，給病人以鼓勵和獎品。第二階段再讓病人逐步接觸能誘發強迫的刺激，一方面阻止症狀的出現，一面使刺激逐漸升級。實踐證明，經多種治療無效的難治病人，大多數用此法能獲得好的效果。

　　對于強迫觀念者，當強迫觀念一出現，即用聲音幹擾，效果也較滿意。

　　家屬對病人應有一個正确的态度，不要過分擔心，盡量避免跟病人講大道理，尤其不能追根究底。對病人提出的問題，比較好按常識給予答複，說一遍即可，無需重複。

　　(2)藥物治療：可用三環類抗抑郁劑及單胺氧化酶抑制劑治療。

　　①氯丙咪嗪：對強迫症狀有較好的療效，同時對伴随的抑郁症狀也有治療效果。氯丙咪嗪的治療劑量爲150～300mg/日，分2次口服。開始用時劑量宜小，逐漸加量。

　　②(百憂解)：對強迫症狀有較好療效，的治療量爲20～80mg/日。

　　③氯羟安定：對強迫症狀也有一定效果。氯羟安定的治療量爲1～2mg/日。

　　(3)精神外科治療：對少數症狀嚴重、久治不愈的強迫症患者，可破壞患者腦的某些部位如額葉内下側、扣帶回等，對減輕強迫症狀和社會适應功能均有一定幫助，但須嚴格掌握對象。

　　心理醫生治療指導

　　一、決定适合心理治療的對象

　　1.強迫症是原發還是繼發?繼發于抑郁症者，應着重治療抑郁症，繼發于精神症者，就彩精神病藥。如繼發于器質性疾病者，治療其原發疾病。

　　2.病人是不願意參與治療?不願意主動參與心理治療者，難以收效，不應實施。

　　二、行爲分析要進行詳細分析，詢問問題的認知，儀式行爲，回避行爲，情緒和生理等各個方面。對每個問題的發生發展過程，包括素質，促發因素和維持症狀的因素等得深入的了解，确定于預的具體目标。

　　三、治療原理的說明

　　在醫師對問題有了實質性了解之後，您患了強迫症，在同病人讨論時可引入治療原理的說明，例如："根據您所說的症狀，您患了強迫症，您有怕把細菌帶到家中的想法，您知道這不大會發生，但您不能排除危險，于是您開始洗很多東西，洗手長達1小時，也不接觸孩子并且回避一切您認爲和瘤有關的事情，不過，這一切做法隻使您覺得暫時好一點，時間較長些問題反而會更加嚴重，強迫想法和行爲反而更多，這就是這種問題的特點，您越是想通過回避方式對付問題，問題也似乎越真實，強迫想法也越多，您的民政部是不是這樣。"在病人就答後，可進一步說明："對付這些想法的比較好方法是習慣于它們的而不做洗手，回避之類的事情，這有幾個方面的好處，您能習慣于使您原先恐懼的事情，回避到日常的生活方式，您會發現危險的事情并未發生，治療在于幫助您越來越多這樣做的，起初您覺得煩惱的事情接觸，直到您對它們習慣爲止，會議上洗手，會議上回避是委很生要的。這樣，您就會發現您擔心的事情并未，開始這樣做的，起初您覺得焦慮，但您會發現焦慮會逐漸減輕，比您預料的更快，這樣的治療您得如何?"

　　暴露結合應答預防的步驟

　　1.仔細考慮對一切以往回避的情境進行暴露。

　　2.對恐懼刺激和想法的暴露進行指導。

　　3.儀式動作和回避行爲，即反應預防。暴露的實施和反應預防的細節都要考慮并和病人事先讨論，示範，自我練習都可采用以促進治療實施

　　無外顯強迫行爲和強迫症的治療方法

　　治療更困難一些，基本原理相似，隻是精神儀式和認知回避不易認識，也更維幹預，治療方法的兩種，其一稱爲"習慣化訓練"共實質是對強迫想法的反複暴露，通過各種方法喚起強迫想法，而病人采取接受的态度并且不作回避性精神儀式。另一種稱爲"思維停止法"，其原則是強迫想法和某種輕微厭惡刺激建聯系以促進其消退，這兩種方法實施時還有很多具體細節要注意考慮。

　　強迫症藥物治療

　　近10年來研究證明，有一小組抗抑郁藥對強迫症有效，如氯丙咪嗪和多慮平，但這類藥因副作用較大，已日趨淘汰。近年發現百憂解a等選擇性5羟色胺回收抑制劑有抗強迫作用，且副作用很小。雖然強迫伴抑郁症狀者被認爲最爲适合藥物治療，但療效并不限于有抑郁的強迫病人，大約50%的強迫症對藥物治療有效，藥物治療應視爲整體幹預的一個成分，和心理治療(包括認知，行爲治療)結合起來，根據病人的具體情況決定治療步驟。