3例老年谵妄綜合征的臨床分析 論文

    【摘要】  目的  爲探讨基層衛生院老年谵妄綜合征患者的原因及相關因素，提高基層醫務人員業務素質，拓寬視野，有針對性地進行防治。方法  回顧性分析近3年來我院收治3例老年患者并發谵妄綜合征的原因、病理及治療。結果與結論  早期發現，及時診斷，合理用藥，加強護理是老年谵妄綜合征的治療原則。

    【關鍵詞】  老年谵妄綜合征；病因；治療原則

    我院自2002年以來，共收治3例老年患者并發谵妄綜合征，均按《實用内科學》(第10版)的診斷要求［１］，診斷爲老年谵妄綜合征，其中年齡最大79歲，最小69歲，平均74歲，在入院後6～72h内急驟起病。本文就３例患者簡要病案摘述并分析報告如下。

    1  病曆摘要

    1.1  病例1  患者，男，79歲，因“進行性排尿困難1年餘”入院，既往有高血壓病史10年。入院診斷爲“前列腺增生，膀胱息肉”，入院後第二天行“前列腺，膀胱息肉摘除”術，術後當晚突然出現意識障礙，煩躁不安，胡言亂語，答非所問。體檢：BP 160/90mmHg，神志不清，定向障礙，口角無歪斜，頸軟，心肺（-），術後傷口敷料幹燥，引流管通暢，右側肢體肌力減弱，神經系統無明顯陽性體征，急查電解質、血常規無明顯異常，心電圖提示心肌缺血，當時誤診爲腦部小面積出血或腔隙梗塞，給予治療，意識模糊加重，次日白天嗜睡，間斷神志清醒，乏力，夜間又出現意識障礙，煩躁不安，如此反複，晝輕夜重。後診斷爲老年谵妄綜合征，給予奮乃靜5mg肌注，症狀緩解，18天後，精神完全恢複，赴上級醫院行頭顱CT檢查，無明顯異常，治愈出院後随訪1年，無精神障礙，1年半後死于腦溢血。

    1.2  病例2  患者，男，74歲，因“腹痛腹瀉3天”入院。入院體檢：T 39℃，P 118次/min，R 26次/min，BP 90/60mmHg，體質消瘦，雙肺呼吸音粗，無幹濕羅音，心率118次/min，律齊，無雜音，腹軟，未及肝脾，臍周壓痛（＋），血常規示：白細胞19×109/L，中性粒細胞89％。大便常規：黏液（＋＋），紅細胞（＋＋），診斷爲“細菌性痢疾”，入院用654-2後突然出現定向障礙，意識模糊，煩躁不安。體檢：血壓，呼吸，脈搏無明顯異常，無明顯神經系統體征，急查K＋3.0mmol/L，Na＋120mmol/L，Ca2＋1.86mmol/L，Cl-95mmol/L，胸片示雙肺紋理增粗。停用解痙藥物654-2，用小劑量鎮靜劑無效，補充電解質，糾正酸堿失衡，第二晚再次複發，晝輕夜重，給予奮乃靜5mg肌注緩解，如此反複１周，精神症狀緩解，停用奮乃靜。治愈出院後，随訪半年無任何精神障礙。

    1.3  病例3  患者，女，69歲，因“頭部外傷疼痛2h”入院。入院後即赴上級醫院行頭顱CT檢查，無明顯異常，遂返回我院治療，診斷爲“頭部外傷”。當晚無明顯誘因出現意識障礙，煩躁不安，胡言亂語，實驗室檢查無明顯異常，診斷爲合并老年谵妄綜合征，給予奮乃靜5mg肌注緩解，然後用大劑量維生素C、維生素B及高能量合劑靜滴，持續3天後精神症狀好轉，治愈出院後随訪1年，無任何精神障礙。

    2  讨論

    國外有兩所綜合性醫院進行流行病學研究，發現70歲及70歲以上老年人中出現谵妄迹象者分别爲30％和50％［2，3］，但因多數老年軀體疾病患者伴發輕微精神模糊時常留在家中治療，所以老年人谵妄的發生率要比一般估計的高得多，而國内卻少有類似流行病學調查報告，在人口日益老齡化的當今社會，尤其是在基層衛生院由于實驗室檢查等各種條件的限制，常常給疾病的診斷帶來一些不便。因此，筆者認爲：基層醫務工作者一定要不斷學習，勤于思考，善于總結，提高自身素質，拓寬自己思路。

    2.1  病理機制  老年谵妄綜合征是一組表現爲廣泛認知障礙，尤以意識障礙爲主要特征的綜合征［４］。目前對其發病機制還不甚了解。筆者認爲：在老年期，随着機體的一般衰老，中樞神經系統亦日益減弱，下視丘-垂體-腎上腺軸所形成的内穩态調節機制也減弱，是影響睡眠的主要原因之一。隻要能降低與腦代謝活動有關物質的供給，攝取和利用時均可引起谵妄。而腦氧化代謝率的降低，可導緻乙酰膽堿合成的減少，可能是引起患者躁動不安的原因之一。

    2.2  病因

    2.2.1  應激反應、手術、創傷等  第1例患者在術後出現，由于有高血壓病史，曾誤診一段時間，由于護理得當，補充能量充足，最終明确診斷，治愈出院，第3例則因外傷應激而引起。

    2.2.2  水、電解質紊亂及肺部感染也是誘發谵妄的原因之一  第2例患者由于電解者丢失過多而發病，因得于及時補充，診斷及時，合理用藥，加強護理，故7天恢複，較第1例病程明顯縮短。

    2.2.3  抗膽堿能藥物的應用  病例2在應用654-2後不久，即出現谵妄症狀，提示可能與應用抗膽堿能藥物有關。

    2.2.4  腦源性  病例1患者高血壓病史10年，腦動脈硬化可能爲谵妄的又一原因。

    總之，可以歸納爲兩類：（1）腦源性。各種器質性腦病，如腦動脈硬化等。（2）非腦源性。因感染中毒，軀體疾病，精神或創傷所誘發。有資料表明，尤其如“無症狀”性肺炎、泌尿道感染、心力衰竭、電解質紊亂、貧血等均可發病。

    2.3  治療原則

    2.3.1  早期發現，及時診斷  例2、例3由于發現較早，診斷及時，爲合理用藥提供了基礎，故病程較短，患者恢複較病例1快得多。

    2.3.2  合理用藥  煩躁不安時，應慎用，能加重老年人意識混亂，病例1中使用時，反使患者意識混亂加重，而小劑量的奮乃靜卻能有效地控制躁動，同時，大劑量的維生素，高能量合劑的應用，可以縮短患者病程，例3持續時間最短，可能與此有關。

    2.3.3  加強護理  精心護理，預防感染、骨折，是使患者康複的另一個重要環節，本院收治的3例患者，在護士的精心護理下，未出現其他任何并發症，爲患者順利康複提供了保障。

    【參考文獻】

    1  陳灏珠.實用内科學，第10版.北京：人民衛生出版社，1997，2522.

    2  郭蔔樂.老年期谵妄.中國心理熱線

    3  Lipowski ZJ.Delirium.Acute confusional state.JAMA，1987，258：1789.

    4  夏鎮夷. 實用精神病學.  上海：上海科技出版社，1990，68.