谵妄綜合征

　　谵妄綜合征（delirium syndrome）是一組表現爲廣泛的認知障礙，尤以意識障礙爲主要特征的綜合征。常因腦部彌漫、暫時的中毒感染或代謝紊亂等所引起。因爲它往往發生于急性起病、病程短暫、病變發展迅速的中毒感染、腦外傷等病變，故又稱急性腦病綜合征（acute brain syndrome）或急性錯亂狀态（acuteconfusional state）。谵妄綜合征是在綜合性醫院中最爲常見的一種精神障礙，約占内、外科病人的5％～15％，多數可以恢複。以下六類病人比較容易産生谵妄：①老年，②兒童，③心髒手術後，④燒傷，⑤腦部有損害，⑥藥物依賴者。最近國外有兩所綜合性醫院進行流行病學研究，發現70歲及70歲以上的老年人中出現谵妄迹象者，分别爲30％及50％。但因多數老年軀體疾患病人伴發輕度精神模糊時，常留在家中治療，所以老年人谵妄的發生率看來要比一般估計的高得多。
 
　　谵妄常急驟起病，有時可見某些前驅症狀，如焦慮、不甯、恐懼、對聲光敏感、失眠、惡夢等。認知障礙可從輕度感知遲鈍、理解困難、意識模糊、谵妄，直至昏迷。早期呈現注意集中與構思困難，随之出現推理邏輯障礙，思維零亂、聯想減少、理解和回憶減退。通常以時間及地點定向最易受損。輕度谵妄時往往隻有時間定向的喪失，除嚴重谵妄外，一般尚保持對人物的定向。感知障礙以視覺性錯覺和幻覺爲常見，内容多呈恐怖性，與此同時，結合患者病前性格，可出現曆時短暫、片斷的被害妄想和相應的情緒和行爲反應。生動夢境和夢呓樣狀态，亦爲常見。

　　認知障礙常呈晝輕夜重的波動，某些病人的谵妄僅于夜間出現，白天清醒時間縮短，呈現困倦和嗜睡，而夜間則見清醒，并出現激動不安，因此，正常睡眠-清醒周期被打亂或甚至颠倒。患者的精神運動可以減少或增多，他們可能處于嗜睡、呆滞、少語、動作減少、甚至呈亞木僵狀态，幻覺和錯覺不突出（活動過少型）；多數呈現動不甯、高聲亂語、豐富錯覺和幻覺（活動過多型）。後者較易喚起家屬及醫護人員的注意，而對少動的病人，則不易引起注意，以緻贻誤及時診治。病人可從少動安睡狀态，突然轉入興奮動；但若激越谵妄患者突然變得安靜嗜睡，則應警惕其本身内科疾病的惡化，可能是陷入昏迷的前奏。在幻覺妄想的支配下，有時可出現危險的攻擊或逃避行爲，因而可能導緻意外。

　　情緒方面早期多呈輕度抑郁、焦慮、激惹易怒，病情加重時，情緒變得淡漠，如伴有精神運動性興奮，則情緒呈恐懼、激越或迷惑。

　　谵妄狀态一般可持續5～7天，而獲緩解。如基本病情繼續發展，未予控制，則可繼以昏迷、死亡或殘留遺忘-癡呆綜合征。
 
谵妄是許多品質性因素導緻的廣泛性腦功能障礙。器質性病因可分爲四組：①原發于腦部的疾病，如感染、腫瘤、外傷、癫痫及卒中；②作用于腦部的系統疾病，尤其是代謝與内分泌疾病，全身性感染，心血管病及膠原性疾病；③外源性物質中毒，即藥物、工業、植物或動物來源的中毒；④濫用成瘾物品而産生的戒斷現象，多發生于酒精及鎮靜物依賴（表23-5）。

　　老年病人尤易發生谵妄看來與下列因素有關：高齡與伴發的腦器質病變，視覺與聽覺障礙，神經遞質合成減少（尤以乙酰膽堿爲最著），與年齡有關的藥物動力學和藥效學的改變，慢性軀體疾病的高患病率和對急性疾患的易罹性，下視丘-垂體-腎上腺軸所形成的内穩态調節機制的減弱，睡眠或感覺剝奪，肢體活動不靈活以及心理社會應激（如親人喪亡或遷移新的環境等）。由于老年人對藥物的耐受性降低，藥物中毒爲老年谵妄的常見原因，甚至可發生于常用藥物的治療劑量時，如利尿藥、地高辛、抗巴金森病藥、抗精神病藥、抗抑郁藥和鎮靜。凡具有抗膽堿能活動的藥物，都容易導緻老年谵妄。老年期谵妄的常見病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌腫、低血鉀、脫水、鈉耗竭、腦梗塞等。某些并不直接影響腦部的軀體疾病，如髋關節骨折、局部麻醉下進行小手術、輕度呼吸道感染及嚴重便秘亦可導緻谵妄。
 
　　谵妄綜合征的處理要點，首先在于尋找和治療導緻谵妄的基本病因。老年人應避免多種藥物的合并應用，如正在服用多種藥物，特别是抗膽堿能藥物，則應予停藥或減量。如患者原先維持腦代謝的氧供能力已很低，應迅速解除他們原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦腦缺氧減輕，急性谵妄便可取得迅速改善。爲了防止心力衰竭和減輕心肺功能負荷，保證睡眠與控制興奮不安顯得頗爲重要。有可能加重老人的意識混濁，相反地，應用小劑量氟醇或奮乃靜卻可有效地控制興奮動，但一俟精神症狀被控制，即應停藥。對酒精戒斷者發生的谵妄，可以選用苯二氮卓類藥物。爲了達到催眠目的可選用及水合氯醛。對嚴重抗膽堿能藥物中毒者，可用水楊酸毒扁豆堿1～2mg靜脈緩慢注射或肌注，并可在15分鍾後再給藥一次，本藥的禁忌症包括：心髒病史、哮喘、糖尿病，消化性潰瘍及膀胱或腸道阻塞。應用時要小心，以免抽搐發作和心律紊亂。
 
　　谵妄是一種短暫的精神障礙，如其基本病因查清，并能及時處理，絕大多數病人，經過數天到數周可以恢複。然而某些病例（如癌症）可能是疾病發展的晚期表現。在老年病人中，由于腦部原有變性或血管性病變或營養不良，谵妄的出現可能是一個預後不良的标志。Kral（1983）發現在需住院的老年期谵妄重症病例中，有半數于數周或數月後恢複，1／4于一年内死亡，1/4可發展爲類似Alzheimer型老年性癡呆的臨床征象。