進食障礙的治療

 　一、住院治療

　　神經性厭食症治療的首要目的就是恢複個體的營養狀态，因爲由于長期進食不良而出現的脫水及電解質失衡會造成嚴重的問題，重者甚至可引起死亡。因此，對于病情嚴重，同時在家難于護理者，應建議盡早住院治療。

　　住院期間的治療應以綜合治療爲主，包括認知―行爲治療、精神動力學治療、家庭治療，有時甚至要合并藥物治療。病房的醫務人員要注意言行一緻，爲病人營造出具有約束性，同時具有治療作用的環境。要充分利用正性強化(表揚)和負性強化(懲罰)的方法，同時，要充分注意調動病人自己的積極性，以鞏固療效。

　　住院期間要密切觀察進食情況，一般要求每天攝入的能量爲3千熱卡，并保證病人進食後不得自發嘔吐或誘吐。另外，要定期測量體重，并制訂一個切實可行的體重目标，比如每周增加0．5一1.0kg，或必須達到某一體重方可出院等。如果條件允許，入院初期可采取少量多餐的方法，以免病人一次進食的量過多。

　　對于病程不到6個月，沒有暴食及嘔吐的病人，如果其父母能夠積極地配合參與家庭治療，可以在門診進行治療。隻有在出現嚴重的軀體并發症，或具有嚴重的抑郁症狀或有強烈的自殺企圖時，才需住院治療。

　　二、心理治療

　　神經性厭食和神經性貪食具有相似的病理心理機制，而且有相似的不良進食行爲，許多神經性貪食病人就是神經性厭食的延續，兩者常常同時存在。因此它們的治療也有很多共同的地方，幾乎所有的心理治療體系都強調自我監控。神經性厭食的心理治療有很多種，這些方法尤其多用于門診治療。目前較普遍的方法爲動力學派的心理治療。但由于病人的阻抗非常明顯，因此治療起來相當困難。

　　治療的第一步是建立良好的醫患關系，取得病人的合作，而治療的首要目标是将病人的營養狀況恢複至正常。無論是神經性厭食還是神經性貪食（雖然神經性貪食通常體重正常或接近正常），都會導緻嚴重的軀體紊亂，這些軀體紊亂本身就可導緻激惹、失眠、抑郁等精神症狀，在這種情況下要想通過心理治療獲得行爲改變是非常困難的。

　　 1．認知行爲治療
　　在神經性厭食和神經性貪食的心理治療中，以行爲治療爲主，其中操作性條件反射方法是最有效的。根據體重的增加給予正性強化物，包括增加軀體活動、家屬探視、社交活動等。需要注意的是醫生和病人達成一緻，給予正性強化物的唯一依據是體重增加。這一點很重要，因爲這樣可以避免醫生和病人因“病人如何吃的？”、“病人吃了多少？”及“病人吃了什麽”等這樣的問題發生争吵，造成醫患關系緊張，隻有體重增加才是客觀的指标。對于有暴食、嘔吐或催吐及導瀉的病人，可以采用反應預防，要求他們在每餐之後，呆在觀察室裏2-3個小時，以停止他們的這些行爲。

　　認識―行爲治療在實施時可分爲四期，第一期的任務是通過采集病史，尤其是通過讓病人自行監測進食、貪食以及誘吐的情況，評定病人問題的嚴重程度。第二期的任務是，盡可能讓病人保持一日三餐，逐漸使病人的進食行爲趨于正常。第三期的任務是矯正病人在熱量攝入、體形，體重等方面存在的歪曲認知觀念。第四期的任務是練習各種預防複發的措施(如練習如何處理高危情境)。這種治療一般持續6個月，平均需要20次。

　　神經性厭食病人都有強烈的有關食物、節食和體重的錯誤認知，它們既是治療的障礙，同時，如果不改變這些錯誤認知，一旦脫離治療環境，又是使病人複發的因素。因此，認知治療對神經性厭食治療的開展及療效的鞏固具有很重要的意義。認知治療的關鍵在于改變這些錯誤的認知。

　　2．家庭治療
　　病人同母親的關系一般是不正常的，同父親的關系常具有俄底浦斯性沖突的特點。病人的父母常常關系不好，沖突可以是有關飲食習慣的，但也有性的、威信的及依賴方面的問題。“家庭神經症”的情況并不少見，病人作爲症狀的攜帶者将家庭的問題以進食障礙的形式表現出來，在治療中來自家庭成員方面的抗拒往往強于來自病人本身應對所有和父母或家人生活在一起的病人進行一次全面徹底的家庭分析，以确定采取什麽形式的家庭治療幫助病人更合适。病人越年輕，包括父母在内的心理治療或進一步的家庭心理治療就越重要。把病人的症狀帶到家庭關系中，和家庭建立工作聯盟，呈現家庭不穩定、僵化或混亂的模式，治療師的目标是緻力于使失功能的家庭達到改變，在家庭互動改變的脈絡下，病人的行爲改變和症狀消除也會随之産生。

　　3．精神動力學治療
　　要弄清各種進食障礙的心理根源必須首先想到，進食是人的最早、最重要的生活或生命的需要，小孩首先從吃與喝中體驗到本能的滿足與不适感（饑餓）的緩解。按照精神分析的理論，進食意味着吞并，對于小孩來說進食是占有某物的唯一可能，由于占有意味着損害他人的利益或使他人付出代介，因此，可被感受爲攻擊性，這是罪過體驗的一個根源，這種占有―攻擊性罪過感在厭食症的病人中已被确認。進食在此已不是一個單純的自然過程，而是一種複雜的行爲，它可通過總的本能體驗使家庭關系或其它的人際關系受到影響，可引起很嚴重的障礙。由于吸吮與唇舌部舒服的感覺，還使進食與剌激聯系起來，因此，受壓抑的性本能活動可因向早期發育階段的倒退而在進食方面體現出來。

　　厭食症病人的性心理發育遲緩，病人對身體的态度表現出過度的自戀與矛盾性：一方面是較多地愛護、關心、注意，另一方面又焦慮地強調本能活動的害處并與之疏遠。女病人不能接受成年女性角色，食欲障礙與嘔吐是對性厭惡的表現。在神經症性“倒退”的過程中，吃飯與懷孕、體重增長與妊娠被無意識地等同起來，使自已消瘦不僅是塑造女性的體型，而且是在無意識地對妊娠的防禦。病人不想成爲妻子或母親，想卸掉這種責任。按照精神分析的理論，神經症厭食的形成是一種“二期”壓抑：由于最初的防禦未能形成足夠的精神神經症性症狀，所以才又出現了“身體的”防禦過程。

　　關于男性厭食症病人的精神動力學，很可能是“理想自我”（孩子般的或無性别的）與不斷發展的現實之間的沖突所決定，但也與對母親較強的依賴和對女性的認同有關。

　　在建立良好的醫患關系和治療同盟的基礎上，使病人逐漸了解有些人以進食表達内心的 種種情結。幼童常常以拒絕進食的方式以争奪母親的愛，使母親發愁，認爲他有病。有些病人在潛意識中因嫉妒而産生攻擊、侵害思想，這些思想引起有罪感，所以不允許本人有欣賞進食的愉快感。有些病人因這種攻擊、侵害思想而産生絕食，爲贖罪行爲，猶如忏悔性的齋戒。有些病人在潛意識用害己以害人的想法，以困擾其嫉妒的人物。治療師使病人了解他本人情結的所在和采取的心理防禦方法，以及如何可以過一個更愉快的生活。懼怕喪失管制的能力、懼怕失去依靠必須獨立自主、對于自己的評估太低、過分地要求完美境界、對于父母親的要求和嫉妒等情感都是治療中需要研讨的問題。

　　需要進一步指出的是，這一系列的解釋和修通，需要選擇适當的時機，過早或過快的介入，均會破壞治療關系，使病人難以接受，最終拒絕治療。

　　三、藥物治療
　　1．  神經性厭食的藥物治療大緻可以分爲如下兩類：第一類藥物是試圖影響與饑餓或滿足感有關的神經遞質或神經肽，從而達到治療目的；第二類藥物是試圖治療與神經性厭食并存的其他精神障礙，從而達到治療神經性厭食的目的。常見的有：
 
　　（1）抗抑郁劑：氯丙咪嗪；新型抗抑郁劑 (SSRI)，如20―80mg／日的可以使嚴重消瘦的神經性厭食病人體重有所增加。
　　（2）在飯前使用一定劑量的胰島素。
　　（3）食欲抑制劑如右旋芬氟拉明可有效地減少病人的貪食及誘吐次數。