胸腔積液應該做哪些檢查？
https://daz120.org/index1.html 2008-07-31 11:43:07
關鍵詞：胸腔積液
一、外觀
漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若爲大腸杆菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣;乳狀胸液爲乳糜胸;若胸液呈巧克力色應考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能;黑色胸液可能爲曲菌感染。
二、細胞
正常胸液中有少量間皮細胞或淋巴細胞，胸膜炎症時，胸液中可見各種炎症細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液細胞數常少于100×106/L,以淋巴細胞與間皮細胞爲主。滲出液的白細胞常超過500×106/L。膿胸時白細胞多達1000×106/L以上。中性粒細胞增多時提示爲急性炎症;淋巴細胞爲主則多爲結核性或惡性;寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。胸液中紅細胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所緻。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應謹慎鑒别。紅細胞超過100×109/L時應考慮創傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60%可查到惡性腫瘤細胞，反複多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點，應注意鑒别。胸液中間皮細胞常有變形，易誤診爲腫瘤細胞。非結核性胸液中間細胞超過5%，結核性胸液中常低于1%。系統性紅斑狼瘡并發胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達1：160以上，且易找到狼瘡細胞。
三、pH
結核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所緻胸腔積液。急性胰腺炎所緻胸液的pH<7.30;若pH<7.40，應考慮惡性胸液。
四、病原體
胸液塗片查找細菌及培養，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸液沉澱後作結核菌培養，陽性率僅20%，巧克力色膿液應鏡檢阿米巴滋養體。
五、蛋白質
滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約爲1.018(每加減蛋白1g，使之重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(<30g/L)，以白蛋白爲主，粘蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。
癌胚抗原(CEA)：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現得更早且更顯著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示爲惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴爲鑒别診斷的參考。聯合檢測多種标志物，可提高陽性檢出率。
六、類脂
乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高(>4.52mmol/L)，呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導管破裂時。“乳糜樣”或膽固醇性胸液(膽固醇>2.59mmol/L)，與陳舊性積液膽固醇積聚有關，可見于陳舊性結核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風濕關節炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶、脂肪顆粒及大量退變細胞(淋巴細胞、紅細胞)。
七、葡萄糖
正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒别胸腔積液的病因。漏出液與大多數滲出液的葡萄糖含量正常;而結核性、惡性、類風濕關節炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變範圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細胞發現率亦高。
八、酶
胸液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示爲滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明顯。LDH> 500U/L常提示爲惡性腫瘤或胸液已并發細菌感染。
胸液澱粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，澱粉酶溢漏緻使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部症狀，此時胸液澱粉酶已升高，臨床診斷應予注意。
腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細胞内含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L(一般不超過45U/L)。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。
九、免疫學檢查
随着細胞生物學與分子生物學的進展，胸液的免疫學檢查受到關注，在鑒别良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發病機制及今後開展胸腔積液的生物治療中起一定作用。
結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結核性胸膜炎爲顯著可高達90%，且以T4(CD+4)爲主。惡性胸腔積液中的T細胞功能受抑，其對自體腫瘤細胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細胞爲低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀态。系統性紅斑狼瘡及類風濕關節炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫複合物的含量增高。
十、胸膜活檢
經皮胸膜活檢對鑒别有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。拟診結核病時，活檢标本除作病理檢查外，尚可作結核菌培養。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經胸腔鏡進行活檢。
十一、超聲檢查
可鑒别胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準确的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。
漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若爲大腸杆菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣;乳狀胸液爲乳糜胸;若胸液呈巧克力色應考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能;黑色胸液可能爲曲菌感染。
二、細胞
正常胸液中有少量間皮細胞或淋巴細胞，胸膜炎症時，胸液中可見各種炎症細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液細胞數常少于100×106/L,以淋巴細胞與間皮細胞爲主。滲出液的白細胞常超過500×106/L。膿胸時白細胞多達1000×106/L以上。中性粒細胞增多時提示爲急性炎症;淋巴細胞爲主則多爲結核性或惡性;寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。胸液中紅細胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所緻。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應謹慎鑒别。紅細胞超過100×109/L時應考慮創傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60%可查到惡性腫瘤細胞，反複多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點，應注意鑒别。胸液中間皮細胞常有變形，易誤診爲腫瘤細胞。非結核性胸液中間細胞超過5%，結核性胸液中常低于1%。系統性紅斑狼瘡并發胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達1：160以上，且易找到狼瘡細胞。
三、pH
結核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所緻胸腔積液。急性胰腺炎所緻胸液的pH<7.30;若pH<7.40，應考慮惡性胸液。
四、病原體
胸液塗片查找細菌及培養，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸液沉澱後作結核菌培養，陽性率僅20%，巧克力色膿液應鏡檢阿米巴滋養體。
五、蛋白質
滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約爲1.018(每加減蛋白1g，使之重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(<30g/L)，以白蛋白爲主，粘蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。
癌胚抗原(CEA)：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現得更早且更顯著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示爲惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴爲鑒别診斷的參考。聯合檢測多種标志物，可提高陽性檢出率。
六、類脂
乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高(>4.52mmol/L)，呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導管破裂時。“乳糜樣”或膽固醇性胸液(膽固醇>2.59mmol/L)，與陳舊性積液膽固醇積聚有關，可見于陳舊性結核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風濕關節炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶、脂肪顆粒及大量退變細胞(淋巴細胞、紅細胞)。
七、葡萄糖
正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒别胸腔積液的病因。漏出液與大多數滲出液的葡萄糖含量正常;而結核性、惡性、類風濕關節炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變範圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細胞發現率亦高。
八、酶
胸液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示爲滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明顯。LDH> 500U/L常提示爲惡性腫瘤或胸液已并發細菌感染。
胸液澱粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，澱粉酶溢漏緻使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部症狀，此時胸液澱粉酶已升高，臨床診斷應予注意。
腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細胞内含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L(一般不超過45U/L)。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。
九、免疫學檢查
随着細胞生物學與分子生物學的進展，胸液的免疫學檢查受到關注，在鑒别良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發病機制及今後開展胸腔積液的生物治療中起一定作用。
結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結核性胸膜炎爲顯著可高達90%，且以T4(CD+4)爲主。惡性胸腔積液中的T細胞功能受抑，其對自體腫瘤細胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細胞爲低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀态。系統性紅斑狼瘡及類風濕關節炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫複合物的含量增高。
十、胸膜活檢
經皮胸膜活檢對鑒别有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。拟診結核病時，活檢标本除作病理檢查外，尚可作結核菌培養。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經胸腔鏡進行活檢。
十一、超聲檢查
可鑒别胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準确的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。
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