胸腔積液應該如何治療？

　　胸腔積液爲胸部全身疾病的一部分，病因治療尤爲重要。漏出液常在糾正病因後可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因爲結核病、惡性腫瘤和肺炎。
　　一、結核性胸膜炎
　　多數患者抗結核藥物治療效果滿意，少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉着與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液後可減輕毒性症狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速複張。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發生肺水腫或循環障礙。此種由抽胸液後迅速産生的肺複張後肺水腫，表現爲劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應立即吸氧，酌情應用糖皮質激素及利尿劑，控制入水量，嚴密監測病情與酸堿平衡。抽液時若發生表現爲頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發涼的“胸膜反應”時，應立即停止抽液，使患者平卧，必要時皮射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，　　防止休克。一般情況下，抽胸液後，沒必要向胸腔内注入藥物。
　　糖皮質激素可減少機體的變态反應及炎症反應，改善毒性症狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等後遺症。但亦有一定不良反應或導緻結核播散，故應慎重掌握适應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性症狀嚴重、胸液較多者，在抗結核藥物治療的同時，可加用糖皮質激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25～30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性症狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應逐漸關量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現反跳現象，一般療程約4～6周。
　　二、膿胸
　　膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同時伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細菌是膿胸的最常見病原體。大多數細菌性膿胸與細菌性胸膜炎未能有效控制有關。少數膿胸可由結核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所緻。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體爲革蘭陰性杆菌，其次爲金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性杆菌中以綠膿杆菌等假單胞菌及大腸杆菌較爲常見。厭氧菌作爲膿胸的常見病原體亦已被廣泛證實。肺炎并發的膿胸常爲單一菌感染。若爲肺膿腫或支氣管擴張并發膿胸，則多爲混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性杆菌感染甚爲常見。
　　急性膿胸常表現爲高熱、消耗狀态、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺複張，恢複肺功能。針對膿胸的病原菌盡早應用有效抗菌藥物，全身及胸腔内給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反複抽膿或閉式引流。可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反複沖洗胸腔，然後注入适量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數膿胸可采用肋間開水封瓶閉式引流。對有支氣管胸膜瘘者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。
　　慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等，應考慮外科胸膜剝脫術等治療。此外，一般支持治療亦相當重要，應給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質紊亂及維持酸堿平衡，必要時可予少量多次輸血。
　　三、惡性胸腔積液
　　惡性胸腔積液多爲惡性腫瘤進展所緻，是晚期惡性腫瘤常見并症，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學檢查有助于了解肺内及縱隔淋巴結等病變範圍。鑒于其胸液生長迅速且持續存在，常因大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難，甚至導緻死亡，故需反複胸腔穿刺抽液，但反複抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g)，故治療甚爲棘手，效果不理想。爲此，正确診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進行合理有效治療，對緩解症狀、減輕痛苦、提高生存質量、延長生命有重要意義。
　　全身化療對于部分小細胞肺癌所緻胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結有轉移者可行局部放射治療。在抽吸胸液後，胸腔内注入包括阿黴素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂黴素、硝卡芒芥、博來黴素等在内的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的産生，并可以引起胸膜粘連。胸腔内注入生物免疫調節劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較爲成功的方法，諸如短小棒狀杆菌疫苗(CP)、IL-2、幹擾素β、幹擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)等，可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。爲閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完後，注入胸膜粘連劑，如四環素、紅黴素、滑石粉，使兩層胸膜發生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發熱等不良反應。雖經上述多種治療，惡性胸腔積液的預後不良。