專家呼籲：哮喘治療須規範

      盡管哮喘的病因及發病機理均未完全闡明，但目前的治療方法，隻要能夠規範地長期治療，絕大多數患者能夠使哮喘症狀能得到理想的控制，減少複發乃至不發作，與正常人一樣生活、工作和學習。　

   　爲使哮喘診斷治療工作規範化，1994年在美國國立衛生院心肺血液研究所與世界衛生組織的共同努力下，共有17個國家的301多位專家組成小組，制定了關于哮喘管理和預防的全球策略(GINA)。中華醫學會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南，促進了防治水平的提高。

　　一、成功的哮喘治療的目标：

　　1、盡可能控制症狀，包括夜間症狀。

　　2、改善活動能力和生活質量。

　　3、使肺功能接近最佳狀态。

　　4、預防發作及加劇。

　　5、提高自我認識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。

　　6、避免影響其它醫療問題。

　　7、避免了藥物的副作用。

　　8、預防哮喘引起死亡。

　　上述治療的目标的意義在于強調：①應該積極地治療，争取完全控制症狀。②保護和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應。爲了達到上述目标，關鍵是有合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。

　　二、藥物治療 治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱爲平喘藥，臨床上根據他們作用的主要方面又将其分爲：

　　(一)支氣管舒張藥，此類藥除主要作用爲舒張支氣管，控制哮喘的急性症狀。

　　1、β2激動劑：β2激動劑主要通過激動氣道平滑肌的β2-受體，活化腺苷酸環化酶，使細胞内的環磷腺苷(cAMP)含量增加，遊離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發作症狀的首選藥物。也能激動肥大細胞膜上的β2-受體，抑制介質的釋放。但長期應用可引起β2-受體功能下調和氣道反應性增高，因此，經常需用β2激動劑者(2次/周)，應該配合長期規律應用吸入激素。此類藥物有數十個品種，可分成三代。①第一代：非選擇性的β2激動劑，如腎上腺素、和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。②第二代：選擇性短效的β2激動劑，如沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘甯(fenoterol)等，作用時間4～6小時，對心血管系統的副作用明顯減少。③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑，如(salmeterol)、福米特羅(Formoterol)和丙卡特羅(procaterol)等。

　　2、茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌細胞内的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用;并能促進體内腎上腺素的分泌;增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羟丙茶堿、二羟丙茶堿、恩丙茶堿等。可以口服和靜脈用藥。口服藥有普通劑型和緩釋放型(長效)。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩，有利于提高療效和降低不良反應，但起效時間較長。

　　口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應用于重危症哮喘。首次注射劑量爲4～6mg/kg而且應緩慢注射，注射時間應大于15min，靜脈滴注維持量爲每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過750mg～1000mg。

　　3、抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品(Ipratropine bromide)等，可以阻斷節後迷走神經通路，降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久，主要應用于單獨應用β2激動劑未能控制症狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤爲合适。可用MDI或持續霧化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。約15分鍾起效，維持6～8小時。不良反應少，少數病人有口苦或口幹感。

　　(二)抗炎藥 或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎症的，所以控制慢性氣道炎症，是哮喘的基本治療，對哮喘長期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調節劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。

　　1、糖皮質激素 糖皮質激素(簡稱激素)是當前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎症細胞的遷移和活化;抑制細胞因子的生成;抑制炎症介質的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應性。可分爲吸入、口服和靜脈用藥。

　　吸入激素是控制哮喘長期穩定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結構上增加了酯性基團，使局部抗炎效價明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進入血液循環後在肝髒迅速被滅活，全身性不良反應少。主要的不良反應是口咽不适、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥後用清水漱口可減輕局部反應。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發生率有一定的差别。通常停用4—7天後口咽炎能自然恢複。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已發展了一些新的活性更強的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增強2倍，副作用少。

　　2、色苷酸二鈉 是一種非皮質激素抗炎藥物。作用機制尚未完全闡明，能夠穩定肥大細胞膜，抑制介質釋放，對其他炎症細胞釋放介質亦有一定的抑制作用。能預防變應原引起速發和遲發反應，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或幹粉吸入20mg，每日3～4次。本品體内無積蓄作用，少數病例可有咽喉不适、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。

　　3、其他藥物 白三稀調節劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑)。目前能成功應用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有紮魯斯特(Zafirlukast 20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10 mg每天一次) ，不僅能緩解哮喘症狀，且能減輕氣道炎症，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯合用藥。主要不良反應是胃腸道症狀，通常較輕微，少數有皮疹，血管性水腫，轉氨酶升高，停藥後可恢複正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥物在當獨應用時無明顯抗炎作用，但與吸入皮質激素聯合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。

　　三、急性發作期的治療 急性發作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血症，恢複肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止并發症。一般根據病情的分度進行綜合性治療。

　　1、脫離誘發因素 處理哮喘急性發作時，要注意尋找誘發因素。多數與接觸變應原、感冒、呼吸系統感染、氣候變化、進食不适當的藥物(如解熱鎮痛藥，β受體拮抗劑等)、劇烈運動或治療不足等因素有關。找出和控制誘發因素，有利于控制病情，預防複發

　　2、用藥方案 用藥方案見表1。正确認識和處理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要環節。 對于重症哮喘發作，應該在嚴密觀察下治療。治療的措施包括①吸氧，糾正低氧血症;②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入2受體激動劑，其療效明顯優于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品(每次0.25mg)進行霧化吸入。必要時可在1小時内重複應用2-3次，好轉後改爲每4-6小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況，可用舒喘甯0.2mg或叔丁喘甯0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣，但要注意詳細詢問用藥史和過敏史，避免因重複使用而引起茶堿中毒。激素的應用要足量、及時。常用琥珀酸氫化可的松(300-1000mg/天)、甲基強的松龍(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)靜脈滴注或注射。然而，激素一般需要3～6小時後才有明顯的平喘效果。③經上述處理未緩解，一旦出現PaCO2明顯增高(50mmHg)、吸氧下PaO260mmHg、極度疲勞狀态、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應及時進行人工通氣;④注意并發症的防治：包括：預防和控制感染;補充足夠液體量，避免痰液粘稠;糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡，當PH值<7.20時，尤其是合并代謝性酸中毒時，應适當補堿;防治自發性氣胸等。