肺曲菌病6例臨床病理分析

　　肺曲菌病(lung aspergrillosis)以前病理科少見，近年來有增多趨勢，常繼發于其它疾病。原發性和繼發性病例，肺部影像均顯示占位病變，臨床常根據影像結果和有關實驗室檢查或一次氣管鏡活檢診斷結果而誤診、誤治或片面治療。因此，對于熟悉掌握該病臨床病理特點，具有十分重要意義。本文報道6例，側重探讨該病的原......

　　肺曲菌病(lung aspergrillosis)以前病理科少見，近年來有增多趨勢，常繼發于其它疾病。原發性和繼發性病例，肺部影像均顯示占位病變，臨床常根據影像結果和有關實驗室檢查或一次氣管鏡活檢診斷結果而誤診、誤治或片面治療。因此，對于熟悉掌握該病臨床病理特點，具有十分重要意義。本文報道6例，側重探讨該病的原發和繼發病例尤其是在術前活檢中診斷與鑒别診斷的要點。

　　1 材料與方法

　　1.1 臨床資料 男2例，女4例，平均年齡43.7歲。

　　1.2 方法 收集2001～2003年間南陽市中心醫院術前活檢并行手術切除确診病例标本6例。經10%福爾馬林固定，常規石蠟包埋，連續切片，HE染色，組化染色，光鏡觀察。

　　2 結果

　　2.1 實驗室檢查 6例痰塗片查黴菌、抗酸杆菌陰性;結核菌素試驗陰性。

　　2.2 病理檢查

　　2.2.1 巨檢 術前活檢标本:例5咳出物爲灰紅爛肉樣玉米粒大1塊。其餘爲氣管鏡活檢标本均爲灰白米粒大數塊。手術切除标本:例1見支氣管囊性擴張，内見一灰褐色1.5cm×1cm×1cm大小遊離物易碎;例2右肺下葉見腫物6cm×5cm×5cm大小有邊界囊實性内部爲熟蛋黃樣物易碎;例3右下肺直徑3.5cm灰白質軟結節，周圍見較多小結節;例4、5均爲灰白灰紅爛肉樣腫塊，與周圍肺組織無明顯分界。

　　2.2.2 鏡檢 術前活檢标本:6例均見黴菌菌體染色淡藍偏紫菌絲較窄粗細較一緻，直徑一般5～7μm，菌線有許多橫隔，常分支、呈銳角約45°，且定向排列，如毛刷狀有許多小圓形孢子。菌團周均有紅染變性壞死區，并見較多紅染蛋白小體。例2菌團壞死區邊緣見較多嗜酸粒細胞浸潤并化膿性炎;例3壞死區周邊可見淋巴細胞浸潤的肉芽腫;例1～4經2次活檢僅檢見黴菌和壞死組織，例6第2次活檢發現鱗癌組織。例5見黴菌團壞死周邊有腺癌組織。術後肺葉切除标本:例1見黴菌局限于1 個囊性擴張的支氣管内。周圍肺葉間質較多淋巴細胞浸潤并有廣泛肺淤血;例3可見肺葉内較多結核結節;例4～6均見到癌組織。

　　2.3 組織化學染色 PAS染色，孢子及菌絲呈紅色、紫紅色。

　　3 讨論

　　肺曲菌病主要由煙曲菌引起，曲菌主要寄生于上呼吸道，隻有在慢性病患者機體抵抗力低下時才緻病，分原發性和繼發性。原發性曲菌病屬職業病，發生于經常接觸吸入曲菌的工人，較少見。孫世則等曾報道13例原發性曲菌病，患者全是釀酒廠制曲工人，曲黴菌也可出現于農場、馬廄及谷倉等處，因而磨粉、打谷等工作亦可爲感染源 。本組例1、例2原發性病例分别爲倉庫職工和農場工人，與文獻符合。繼發性曲菌病常繼發于肺部其它疾患。惡性腫瘤、糖尿病、白血病、燒傷、放射病、自身免疫抑制劑的臨床應用，可使正常菌群失調緻病。本組例4～6均繼發于肺癌;例3有糖尿病和結核2種慢性消耗性疾病，與文獻報道符合。診斷肺曲菌病除根據職業史，臨床表現和X線檢查外，确診有賴于培養和組織學檢查。而痰塗片陽性率較低 。診斷主要查到病原體。GMS和PAS染色可使菌體顯示得比較充分。本組6例痰塗片黴菌均(-)，全經組織學檢查并輔以PAS染色确診。1例爲氣管咯出物，5例爲氣管鏡活檢。臨床5例均有咳嗽、咳痰甚至咯血症狀。1例以偏頭痛、心悸爲主訴，肺部症狀則不明顯。X線檢查均可見肺部占位性病變。

　　曲菌在組織中主要引起急性化膿性炎和壞死性炎、壞死有時很廣泛 。氣管鏡活檢中，在化膿性炎，壞死性化膿性炎以及肉芽腫性化膿性炎或化膿性伴有巨細胞反應疑爲黴菌感染時，找到黴菌的菌絲、孢子及菌體等即可診斷黴菌性炎。但有時曲菌絲腫脹和畸變且染色淡時易誤診。本組6例均有較多紅染變性壞死區，壞死區并可見腫脹變性的黴菌。例3可見淋巴細胞浸潤肉芽腫;例2可見化膿性炎症。本組6例經PAS染色，菌體均能充分顯現。因氣管鏡活檢所見壞死組織還常見于腫瘤、結核、血管或其它疾病，此時必須連續切片。注意查找是否有腫瘤細胞或結核，并結合臨床綜合分析或再取材。而這些病常是繼發曲菌病的原因。本組6例均經連續切片。例6又經第2次活檢查到癌組織。術前4例檢查完全爲黴菌和壞死者，術後僅2例爲原發性病例。

　　治療化膿性肺炎和血播散性肺曲菌病也采用兩性黴素B，也可采用5-Fu或羟芪巴脒。曲菌球病竈局限且反複大咯血者可行手術切除，因抗真菌藥物不佳 。本組例3、例4根據1次活檢結果單純抗黴菌治療，未抗TB治療和抗癌治療，療效不佳。例1和例2因外院未做培養和組織學活檢單純根據影像抗炎甚至抗痨治療，病情無改善。由于對于原發或繼發性肺曲菌病診斷不明确，常造成誤診、誤治或片面治療。因此對于頑固性病例、治療效果長期不佳者，經多項輔助檢查并經組織學診斷不能确定原發或繼發性的病例比較好手術切除，待術後确診再行病因治療。