侵襲性肺曲菌病的CT表現

　　侵襲性肺曲菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是嚴重免疫功能損害或慢性衰弱患者較常見的肺部并發症，而且也是死亡的重要原因。由于痰真菌培養陽性率<10%，血清學檢查又不夠可靠，因而以往确診IPA常依賴于有創性的肺活檢。近20年來國外有較多文獻讨論CT掃描對IPA 的診斷價值[1-6]， 國内有關IPA的CT診斷報道極少，我院在1993～1998年間遇見8例，現總結其CT表現,，結合文獻作簡要讨論,以期提高對IPA的認識。

　　材料與方法

　　8例患者中男5例，女3例，年齡25～76歲，平均58歲，其中白血病患者3例，骨髓移植患者2例，淋巴瘤、晚期肝癌及糖尿病患者各1例。所有患者均有免疫功能低下或缺陷，近期臨床主要症狀：發熱、咳嗽、痰中帶血、胸痛。8例患者均經病理、實驗室檢查證實，其中屍檢證實2例，手術後病理證實1例，經皮穿刺肺活檢2例，支氣管鏡活檢2例，1例肺洗液培養找到典型菌絲,且治療後症狀消失。CT檢查于患者出現呼吸道症狀1周内進行，2例于治療4周後複查。CT機型爲TCT-300S。掃描層厚5～10 mm，層距5～10 mm，掃描時間爲4.5秒。

　　結果

　　CT表現爲腫塊樣軟組織密度影3例，腫塊最大徑3.0～6.2 cm不等，邊緣光滑，周圍均見“暈輪征”，2例4周後 CT複查，腫塊内見空洞形成；片狀、 斑片狀磨玻璃樣緻密影3例，均爲兩肺多發，外周肺實質病變較重，兩肺下葉緻密影2例，以兩肺上葉病變爲主1例；多發結節狀緻密影2例，結節直徑0.5～2.0 cm，邊緣模糊，其中1例合并胸水，1例爲單側性，另1例爲雙側性。

　　讨論

　　IPA 是曲菌侵襲破壞肺小血管或細支氣管而引起的肺部病變，其導緻或加速患者死亡的比率高達56%～76%，早期診斷和治療可明顯提高患者的生存率,X線平片的早期表現多種多樣，無特異性，且25%的病例發病時可表現爲正常，但近來研究表明：CT掃描不僅能非損傷性地評估IPA感染的範圍，發現潛隐的X線平片不能發現的小結節病變及早期空洞,幫助選擇最佳的經皮肺活檢位置，而且認爲“暈輪征”在 IPA的早期CT診斷中具有一定的特異性。

　　“暈輪征”在CT圖像上表現爲腫塊周邊密度略低于腫塊密度， 而又明顯高于肺實質密度。其病理基礎是肺曲菌破壞肺部小血管， 導緻肺實質出血性梗死,早期病竈中心壞死結節被出血區圍繞， 後者在CT圖像上表現爲“暈輪征”。本組3例腫塊樣病變早期(1周内)CT均見此征象,“暈輪征”是IPA的重要早期CT征象，盡管最後确診有賴于病理檢查，但免疫功能缺陷患者，CT 見“暈輪征”時，強烈提示IPA的早期診斷。然而念珠菌病、軍團菌病、巨細胞病毒、Kaposi肉瘤等疾病也可見類似的“暈輪征”， 須密切結合臨床症狀,實驗室檢查等進行鑒别。

　　IPA的早期CT征象還包括多發結節及炎症樣病變，本組2例表現爲多發結節狀緻密影,邊緣模糊，CT征象無特異性，常易誤診爲肺多發轉移癌或淋巴瘤等血液系統疾病在肺部的病變,鑒别診斷困難。另3例CT表現爲斑片狀、片狀磨玻璃樣緻密影，以肺外周及細支氣管周圍分布爲主，與文獻報道相符，但其CT征象亦無特異性,支氣管肺炎、病毒、分支杆菌感染等均有類似CT表現。倘若免疫功能缺陷患者肺部出現結節或炎症樣改變，一般抗菌治療無效，而氣道内又發現曲菌時，應高度懷疑IPA,進一步穿剌活檢有利于治療方案的建立。

　　IPA晚期CT征象主要爲：腫塊内“新月形空氣征”或空洞形成,修複後爲纖維瘢痕，本組2例4周時CT複查，見腫塊内空洞形成，文獻認爲，IPA晚期周圍壞死組織溶解并被白細胞溶解吸收，進而中心壞死組織及含氣空腔形成“新月形空氣征”或空洞。