小兒支原體肺炎的診斷治療

　　【診斷】
   　 診斷要點爲：持續劇烈咳嗽，X線所見遠較體征爲顯著。如在年長兒中同時發生數例，可疑爲流行病例，可早期确診。白細胞數大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs試驗陽性。青、鏈黴素及磺胺藥無效。血清凝集素（屬IgM型）大多滴度上升至1︰32或更高，陽性率50%～75%，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多于起病後第1周末開始出現，至第3～4周達高峰，以後降低，2～4月時消失。此爲非特異性反應，也可見于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細胞增多症等，但其滴度一般不超過1︰32。而腺病毒所緻年長兒肺炎，冷凝集素多爲陰性。血清特異性抗體測定有診斷價值，臨床常采用者有補體結合試驗，間接血凝試驗，間接免疫熒光法及 聯免疫吸附試驗等。此外又可用 聯吸附試驗檢測抗原。近年有用肺炎支原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測标本中抗原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測标本中抗原的報道。近年國内外應用DNA探針及PCR檢測肺炎支原體DNA診斷有快速特異性高優點。用病人痰液或咽拭洗液培養支原體需時太久，常要2～3周，因此對臨床幫助不大。
　　【鑒别診斷】
    　本病有時須與下列各病鑒别：肺結核﹔細菌性肺炎﹔百日咳﹔傷寒﹔傳染性單核細胞增多症﹔風濕性肺炎。均可根據病史、結核菌素試驗、X線随訪觀察及細菌學檢查和血清學反應等而予以鑒别。
　　【治療措施】
    　小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對症治療、抗生素的應用、腎上腺皮質激素，以及肺外并發症的治療等5個方面。
　　1.一般治療
    　呼吸道隔離 由于支原體感染可造成小流行，且患兒病後排支原體的時間較長，可達1～2個月之外。嬰兒時期僅表現爲上呼吸道感染症狀，在重複感染後才發生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病毒，導緻病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。
    　護理  保持室内空氣新鮮，供給易消化、營養豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛生及呼吸道通暢，經常給患兒翻身、拍背、變換，促進分泌物排出、必要時可适當吸痰，清除粘稠分泌物。
　    氧療 對病情嚴重有缺氧表現者，或氣道梗阻現象嚴重者，應及時給氧。其目的在于提高動脈血氧分壓，改善因低氧血症造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。
　　2.對症處理
    　祛痰  目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細菌感染機會。但有效的祛痰劑甚少，除加強翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、痰易淨等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現，頻繁而劇烈的咳嗽将影響患兒的睡眠和休息，可适當給予鎮靜劑如水合氯醛或，酌情給予小劑量待因鎮咳，但次數不宜過多。
平喘  對喘憋嚴重者，可選用支氣管擴張劑，如氨茶堿口服，4～6mg/(kg﹒次)，每6h1次﹔亦可用舒喘靈吸入等。
　　3.抗生素的應用
    　根據MP微生物學特征，凡能阻礙微生物細胞壁合成的抗生素如青黴素等，對支原體無效。因此，治療MP感染，應選用能抑制蛋白質合成的抗生素，包括大環内脂尖、四環素類、氯黴素類等。此外，尚有林可黴素、氯林可黴素、萬古黴素及磺胺類如SMZxo等可供選用。
   　大環内脂類抗生素  以上各種中常選用大環内脂類抗生素如紅黴素、螺旋黴素、麥迪黴素、白黴素等。其中又以紅黴素爲首選，該藥使用廣泛，療效肯定。對消除支原體肺炎的症狀和體征明顯，但消除MP效果不理想，不能消除肺炎支原體的寄居。常用課桌一爲50mg/(kg﹒d)，輕者分次口服治療即可，重症可考慮靜脈給藥，療程一般主張不少于2～3周，停藥過早易于複發。常用口服劑有無味紅黴素及紅黴素腸溶片，口服紅黴素自腸道吸收，空腹服用紅黴素250mg，高峰血濃度于給藥後2～3h達到0.3～0.7μg/ml﹔劑量加倍，高峰血濃度爲0.3～1.9μg/ml。靜脈注射紅黴素乳糖酸鹽300mg，4min的血濃度平均爲40.9μg/ml，2h後爲2.6μg/ml，6h後爲0.32μg/ml。如每12h連續靜脈滴注紅黴素乳糖酸鹽1g，則8h後的血藥濃度可維持4～6μg/ml。而痰中平均嘗試爲2.6(0.9～8.4)μg/ml。紅黴素主要經膽汁排洩，部分可從腸道内重新吸收。相當量的紅黴素在肝内代謝滅活。口服給藥量的2.5%和注射給藥的15%以活性物質自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能将紅黴素自體内清除。在使用紅黴素制劑時應注意其毒副作用。各種口服制劑皆可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道症狀﹔靜脈滴注時可發生血栓性靜脈炎﹔偶有過敏反應發生，表現爲藥物熱、 麻疹等。值得注意的是紅性黃疸，往往在給藥14～21d産生上腹疼痛、惡心嘔吐，相繼出現發熱、黃疸、白細胞及嗜酸性粒細胞增多，血清膽紅質和轉氨 增高，停藥後2～3d可恢複正常，但再給藥又可重新出現上述症狀。另外，大劑量紅黴素的應用偶可引起耳鳴和暫時性聽覺障礙，一般發生于靜脈給藥或有腎功能減退和（或）肝髒損害者。嬰幼兒口服無味黴素後可出現增生性幽門狹窄，口服紅黴素後也有出現假膜性腸炎者。應用紅黴素期間尿中兒茶酚胺、17-羟和血清轉氨 有增高現象，血清葉酸和尿雌二醇有降低情況。若與茶堿類藥物同用時，有增加茶堿和血液中濃度的作用。所以，在合用茶堿類藥物時，應減量使用或避免合用。
   　 鑒于紅黴素對胃腸道刺激大，并可引起血膽紅素及轉氨 升高，以及有耐藥株産生的報道。人們開始選用大環内酯類的新産口，如羅紅黴素（roxithromycin）及甲紅黴素（clarithromycin）、阿奇黴素（azithromycin）等，口服易耐受、穿透組織能力強，能滲入細胞内，半衰期長，MIC爲0.002～0.03mg/L。近年來，在日本采用白黴素（leucomycin）治療本病效果較好，該藥無明顯毒副作用，比較安全，口服量爲20～40mg/(kg﹒d)，分4次服用﹔靜滴量爲10～20mg/(kg﹒d)。
  　  四環素類抗生素  MP感染雖有肯定療效，但其毒副作用較多，尤其是四環素對骨骼和牙生長的影響，即使是短期用藥，四環素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結合，使乳牙黃染。故不宜在7歲以前兒童時期應用。
    　氯黴素和碘胺類  因爲治療MP感染的療程較長，而氯黴素類、磺胺類抗菌藥物毒副作用較多，不宜長時間用藥，故臨床上較少用于治療MP感染。
　　氟酮類  近年來有用氟 酮類（fluroqumolone）藥物治療MP感染的報道。氟 酮類屬于合成抗菌藥，通過抑制DNA旋轉 ，阻斷DNA複制發揮抗菌作用。環丙氟 酸（ciproflaxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細胞壁，半衰期長達6.7～7.4h。抗菌譜廣，對MP有很好的治療作用。前者10～15mg/(kg﹒d)，分2～3次口服，也可分次靜滴﹔後者10～15mg/(kg﹒d)，分2～3次口服，療程2～3周。
　　4.腎上腺糖皮質激素的應用
   　 因爲目前認爲MP肺炎是人體免疫系統對MP作出的免疫反應。所以，對急性期病情發展迅速嚴重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發症者，可應用腎上腺皮質激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次5～10mg/kg，靜滴﹔或地塞米松0.1～0.25mg/(kg﹒次），靜滴﹔或強的松1～2mg/(kg﹒d)，分次口服，一般療程3～5d。應用激素時注意排出結核等感染。
　　5.肺外并發症的治療
    　目前認爲并發症的發生與免疫機制有關。因此，除積極治療肺炎、控制MP感染外，可根據病情使用激素，針對不同并發症采用不同的對症處理辦法。