慢性肺心病

慢性肺原性心髒病 (簡稱肺心病 )主要由慢性支氣管炎 ,肺氣腫等慢性胸肺疾病引起。是臨床常見病 ,多發病。由于長期慢性缺氧及酸中毒等原因 ,常合并有血液流變學異常及凝血功能異常 ,現就這方面闡述如下 :

　　一、肺心病血液高粘狀态的形成

　　血液粘度是指在單位速度梯度下 ,血液相鄰層間單位面積上内摩擦力。血液粘度的高低,取決于其本身成份的流變學變化及它們之間的相互作用 ,高粘狀态形成與下述因素 (1)有關 :

　　1.紅細胞增多及紅細胞壓積增加。由于慢性缺氧 ,刺激腎小球旁細胞産生促紅細胞生成因子 ,它能使紅細胞生成素原轉化爲促紅細胞生成素 ,從而刺激骨髓 ,形成繼發性紅細胞增多 ,促紅細胞壓積增加 ,全血粘度也增加。

　　2.血清免疫球蛋白的作用 ,肺心病反複支氣管及肺部感染 ,常導緻 I g G、 I g A、I g M增多。免疫球蛋白可吸附于紅細胞表面 ,封閉其面的負電荷 ,使紅細胞間相互排斥作用減弱 ,紅細胞聚集增加 ,全血粘度增加。

　　3.血小闆的作用。由于缺氧 ,酸中毒可破壞血管内皮細胞 ,釋放花生四烯酸 ,前列腺素 (P G E 2)生成增加 ,促使血小闆聚集 ,加重血液粘度。

　　4.紅細胞内粘性增加 ,缺 O 2及酸中毒能使紅細胞變硬 ,變形能力減弱 ,這樣使紅細胞内粘性增高 ,從而影響血液粘度。

　　二、肺心病高凝狀态的形成

　　血液粘度增加是形成高凝狀态的基礎 ,近年來研究認爲 ,肺心病常合并高凝狀态 ,有逐出現血栓前狀态的變化 (2),肺心病急性加重期 ,血漿凝血酶原時間 (P T ):凝血酶時間 (T T ),部分活化的凝血酶時間 (K P T T )等明顯縮短 ,血小闆聚集 (P A G T )顯著增加 ,存在明顯的血栓形成基礎。

　　肺心病高凝狀态的形成與患者長期缺氧 ,二氧化碳豬留及反複呼吸道感染有關 ,這些因素使肺血管内皮細胞損傷 ,前列腺素 (P G E _ 2)生成減少 ,故使 6酮 - P G F _ (1A)減低 ,血小闆被激活 ,釋放血小闆活化因子 (P A F )及血栓素 A _ 2(T X A _ 2)。T X A _ 2是血小闆的強烈促聚劑 ,使血小闆聚集。另外 ,它還是血管的強烈收縮劑 ,并能介導肥大細胞 ,嗜酸粒細胞産生白三烯 , P A F導緻支氣管痙攣。

　　三、對機體影響

　　血液粘度增加及高凝狀态的形成 ,極易導緻肺小動脈微血栓的形成。一旦血栓形成 ,常加重肺動脈高壓 ,促使右心衰竭 ,是頑固性心衰難以控制的原因之一 ,另外 ,當紅細胞壓積超過 50%- 60%時 ,血流阻力明顯增加高 ,加重右心負荷 ,加重心衰 (3)。

　　四、治療

　　1.積極控制感染及通暢呼吸道是治療的重要前提 ,必須有效控制呼吸道及肺部感染 ,擴張支管 ,才能有利于糾正缺氧及二氧化碳豬留。因此 ,應選用有效抗生素及氨茶鹼藥治療。

　　2.氧療 ,缺氧是引起血液粘度增加的重要原因 ,因此 ,糾正缺氧是治療的關鍵 ,氧療應注意以下問題 :

　　(1)早期宜低濃度 ,低流量吸氧 ,氧濃度小于 35%。

　　(2)持續吸氧 ,早期應堅持 24小時吸氧。

　　(3)療程宜長不宜短 ,一般不少于 3周。

　　3.低分子右旋糖酐 ,能增加紅細胞表面電荷 ,有去聚合作用 ,改善血液流動 ,用法 25 0m l - 500m l /日 ,靜點 5- 7天 /療程。

　　4.肝素 :療效确切 ,一般較安全 ,用法 : 50- 100m g + 10%G S 500m l靜點 ,每日一次 , 7- 10天療程 ,用藥時 ,應監測凝血時間。

　　5、川芎嗪 ,有抗凝及降低肺動脈壓的作用。用法 300m g + 10%G S 500m l靜點 ,每日一次 , 7- 10天一個療程。

　　6.藻酸雙脂鈉 ;作用與肝素類似 ,但平緩 ,可口服或靜滴 ,不需要監測凝血時間。

　　7.中醫中藥治療

　　總之 ,綜合治療是治療的基本原則 ,關鍵要改善缺氧 ,糾正酸中毒 ,積極防治感染 ,合理使用抗凝藥物 ,從而有效防治高粘狀态及凝血異常的發生。