肺心病防治

　　一、含義及發病機理

　　1931年White首先應用肺心病這一術語，但哪些病理損害包括其中有分歧，廣義的概念"肺疾病或肺循環衰竭紊亂引起的右心室肥厚和右心衰竭"，則二尖瓣病變、左心病變以及左至右分流先心病皆屬此範圍。有人把肺心病分基本病變爲肺動脈高壓的原發性肺心病和基于左心病變的繼發肺心病。Brill認爲肺心病是一類病的診斷術語，不管病因如何，凡肺循環紊亂引起的各類右心勞損和肥厚均可稱之。1962年WHO專家委員會制定肺心病定義爲"肺功能和(或)肺結構改變引起的右心肥厚并除外繼發于左心，及先心病者。"1977年有人指出肺功能、肺結構或肺血管改變引起的右心，結構或功能改變的含義，既不僅是右心衰也不僅是右心肥厚，單純右心擴張引起右心增大就足以證實肺動脈高壓存在即診斷肺心病。有人指出WHO的定義存在一定問題，即肺心病診斷，形态學診斷術語不夠明确，實際上隻有肺動脈高壓存在而沒有右心肥厚是不可能的。因此，隻要證明持續肺動脈高壓存在，就是肺心病的證據。雖然理論上僅有肺動脈高壓可無右心肥厚，此階段如同高血壓而無高心病一樣，但從臨床上看，把持續肺動脈高壓作爲肺心病證據之一，看來是值得重視的。我國1977年第二屆肺心病會議制定标準爲"慢性肺原性心髒病是慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺髒、胸膜疾病或肺血管病變引起的心髒病，有肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全"，這一定義基本符合WHO的含義，但仍不夠完善，未能把胸肺血管正常而呼吸運動異常引起者包括進去，也未明确排除左心病或先心病引起的肺血管病。因此，肺心病确切含義有待于我們進一步認識。

　　WHO專委會把肺心病病因分三類，即原發影響氣道和肺泡疾病，原發影響胸廓運動疾病，及原發影響肺血管的疾病，共38種。實際上遠不止這些，據我國病理資料統計，慢阻肺病占我國肺心病的87.8％。因此，慢阻肺性肺心病是我國肺心病防治重點。慢阻肺性肺心病的主要發病機理是肺泡缺氧和高碳酸血症引起的肺血管收縮，肺血管減少和血液粘滞性升高緻血管阻力增強，也是其中機理。由于缺氧和CO2潴留可随病情好轉而改善，肺動脈高壓随之下降。所以，肺動脈高壓有波動性和可逆性。按一般看法，肺動脈高壓是肺心病發病基本病理環節，但缺氧對心肌直接作用不可忽視，缺氧通過肺血管收縮增加右心負荷，也可增加右心肌的血管緊張素Ⅱ含量，促進心肌肥厚。因此，右心肥厚與肺動脈高壓并不完全平行。有人試驗将缺氧性肺動脈高壓升高依據心功能代償狀态可分爲生理适應升高和病理肺動脈高壓兩階段，前者爲缺氧期，後者見于缺氧持續一段時間以後，肺血管阻力增加明顯緻肺動脈壓異常升高，左心因後負荷過重而收縮能力下降，心排血量下降。因此，肺心病的發生、發展過程也應有兩階段，前者不稱爲肺心病，後者爲明确的肺心病，問題在于兩者在臨床上難以區别，臨床常見到的常爲疾病發展到最後階段。

　　二、肺心病診斷

　　1977年我國制定肺心病各項診斷标準已被普遍應用，從理論上講有肺動脈高壓不一定有肺心病，但靜息狀态下肺動脈壓持續升高尤其>3.33KPa，通常提示有右心擴張或肥厚。因後右負荷對心肌影響是24小時平均作用，既包括靜息睡眠，也包括情緒波動和運動過程，肺動脈壓變化對右心影響這無疑比單純靜息狀态測得的壓力所反映的影響要大得多，右心實際變化也更明顯。這種右心早期改變，由于迄今檢查技術有限，往往不易查出來。肺心病肺動脈高壓是波動的和可逆的，某些緩解期肺心病患者雖有右心肥大客觀證據，但其肺動脈壓卻在正常範圍。對于這類病者應診斷爲肺心病。肺心病與呼衰是兩個截然不同的疾病。前者爲心髒病，後者爲肺功能紊亂的結果，但兩者常并存。如慢阻肺性肺心病合并呼衰，後者常爲前者的重要發病基礎，因此血氣異常是該型肺心病的診斷必要依據。反之，正常血氣一般可除外慢阻肺性肺心病存在。如确有右心肥大，尋找其他原因如肺動脈栓塞、血管炎或其他心髒病。同樣，慢阻肺是否發展爲肺心病，重要依據肺功能損傷是否已足以産生低氧血症和高碳酸血症。

　　三、急性期治療

　　１．積極控制感染，肺心病由慢性支氣管炎引起，常因氣象變冷刺激而誘發。因此，如何控制感染對逆轉病情具有決定意義。肺心病急性期感染，病原菌的确定直接影響抗生素選用，住院痰菌檢查陽性率雖然不高但仍有意義。大量臨床資料提示肺心病急性感染常爲流感杆菌和肺炎球菌，嚴重呼衰者常爲綠膿杆菌和金黃色葡萄球菌。因此，如何選用對上述病原菌有效抗生素是肺心病消炎治療的關鍵措施。基于考慮抗生素的正副作用和病人肝腎功能，我們常選用青黴素800萬u靜滴加氧哌嗪青黴素靜注，病情嚴重者常選用先鋒黴素Ⅴ或頭孢三嗪、環丙沙星等。氣管内局部用藥近年來受到重視，但畢竟難以普及。對于抗生素效果不佳原因首先考慮呼吸道不通暢，其次爲病房交叉感染，少數爲黴菌感染，病原菌耐藥等也是重要原因。近年來病室淨化得到重視。

　　２．通暢呼吸道

　　①積極排痰，科學吸痰，痰液稀化很重要。②對于平喘藥當然以靜脈途徑爲好。③呼吸興奮劑的選用以臨床效果判定，以不增加耗氧爲依據。④氧氣療法以有效合理爲比較好，堅持低流量持續加溫濕化給氧。⑤機械通氣：對呼衰病危者建立人工氣道，連接呼吸機給氧治療，但應注意付作用。

　　３．心血管藥物選用

　　對有心衰者以糾正呼衰爲主，适當利尿。對頑固心衰或并左心衰者可适當選用強心劑，非洋地黃類強心劑近年受到重視。擴血管藥物對肺心病肺動脈高壓的緩解，改善心功能有積極意義，它們主要用于重症或頑固性心衰或伴有左心衰竭者，通過減輕髒的前後負荷改善心功能。這類藥物應用的原則是：①了解心衰的類型和特點，熟悉血管擴張劑的藥代動力學和藥物付作用；②應在足夠有效的血容量前提下使用；③從小劑量開始，掌握有效足夠的指标，使收縮壓和舒張壓下降不超過20％，心率減慢或不變，心衰表現改善。常用的有下列幾種：

　　鹽類：主要通過擴張小靜脈或容量血管，降低回心血量和心室舒張末壓，減輕心髒前負荷。常用消心痛5～10mg／次，每日3～4次，或甘油5～10mg／日，加入液體中靜滴，滴速自10ug／分開始。亦可選用硝普鈉，其可直接擴張小動脈、小靜脈，減輕心髒前，後負荷，增加心輸出量。其生效快，作用時間短，可使血壓下降，對心率無明顯影響。臨床表明可明顯降低肺動脈高壓，減輕心髒後負荷。用量一般自小劑量25ug／分開始，逐漸增量，滴速爲25～400ug／分，根據血壓進行調整。亦可加多巴胺40～80mg聯合靜滴，以防血壓下降。該藥使用時須新鮮配制、避光，并嚴密監視血壓、心率。

　　酚妥拉明：α-腎上腺素能受體阻滞劑，擴張肺小動脈，降低肺楔嵌壓和右室舒張末壓，使肺血流阻力降低，心輸出量增加；同時還可以緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能。另外，尚有微弱的擴張周圍靜脈血管作用，可減輕心髒前負荷，降低心肌耗氧量，故特别适合于肺心病心功能不全的治療。其用法常爲自小劑量0.1mg／分開始，逐漸增至2.0mg／分，靜脈點滴。注意酚妥拉明有降血壓和反射性加快心率作用，一般心衰症狀改善，血壓較原來水平下降20％時就應減量或停藥。

　　鈣離子拮抗劑：常用者爲硝苯，其不僅能解除肺小動脈痙攣，并能減少支氣管粘膜腺體分泌，減少痰液，改善通氣功能，并能增加心肌供血。國内外大量研究表明肺心病患者舌下含服10～20mg硝苯，可明顯降低肺動脈壓力，改善心衰症狀，而對體循環無明顯影響。亦可口服常規劑量5～10mg／次，每日3次。其他鈣通道阻滞劑對肺心病患者則無明顯血流動力學效應。

　　血管緊張轉換酶抑制劑(ACEI)，巯甲丙脯酸爲此類藥物中的代表。多數研究資料表明ACEI有助于緩解肺心病血流動力學的異常，尤其适用于合并血壓增高者。另外巯甲丙脯酸與利尿劑（多是排鉀利尿劑）合用，可增強利尿效果，且因其保留鉀作用而減少了補鉀量或不再額外補鉀。巯甲丙脯酸可口服12.5mg～25mg／次，每日3次。應用時需注意血壓(低血壓者慎用)，血白細胞和尿液的改變。

　　此外，近幾年對慢阻肺肺動脈高壓合并右或左心功能不全的發病機制和治療進行了新的研究探索，如研究發現前列腺素類(PGE1)、鉀離子通道阻滞劑（磺丁脲）、一氧化氮(NO)和某些中藥(如川芎嗪、當歸、柴胡等)對肺動脈高壓都具有改善作用。茶堿對慢阻肺肺動脈高壓并心力衰竭有特别的治療價值，已爲大家所熟悉。 血管擴張劑在臨床應用中還可以采取不同的聯合方式，如不同作用機制或不同作用部位的擴血管藥合用，如硝普鈉加多巴胺，硝普鈉加肼苯哒嗪，哌唑嗪加異搏定，硝苯加消心痛等；擴血管藥與強心劑合用，如硝普鈉加洋地黃，硝普鈉加多巴酚丁胺、哌唑嗪加洋地黃等；擴血管藥和其它改善肺循環的藥物合用，如酚妥拉明加山莨菪堿(654-2)、多巴胺加654-2，酚妥拉明加低分子右旋酐酐或肝素等。這些組合對肺心病心衰的治療均取得了一定療效。

　　４．抗凝藥物應用

　　肺心病因長期缺氧，反複感染緻使紅細胞繼發性增多和體内免疫球蛋白含量增加，血液有"濃、粘、聚"特點，易發生微循環障礙，而加重組織缺氧。急性期多數患者需給予抗凝治療，對肺心病患者減少嚴重并發症、降低病死率具有重要意義。常用藥物有肝素、腹蛇抗栓酶、複方丹參等，另等容稀釋療法亦可選用。

　　四、緩解期治療

　　１．中醫治療以中醫中藥扶正固本爲主，配合其他治療措施，調節機體的内環境，發揮機體的機能，增強機體的自穩狀态。例如遼甯省中醫院使用扶正固本丸（黨參、山藥、茯苓、麥冬、五味子、桑白皮、丹參），固本湯（黨參、紅花、山藥、熟地、茯苓、麥冬、赤芍、附子）及固肺丸（百合、知母、桔梗、杏仁、桑白、甘草）。解放軍202醫院采用固本片（黨參、白術、補骨胎、五味子、霜打茄秧）。安徽醫學院用四君子湯和四物湯加減。蘭州醫學院附屬二院使用貞芪扶正沖劑（女貞子、黃芪）。四川醫學院用益氣活血方（黃芪、白術、防風、茯苓、半廈、桃仁、川芎、丹參）。福建應用銀密片（銀耳芽孢、天麻密環菌）等治療緩解期肺心病，有效率均在85％以上。

　　當歸、前胡、川芎嗪均可緩解低氧所緻的肺動脈壓升高，赤芍降低肺動脈平均壓和肺血管阻力，增加心輸出量，改善左心功能和血液流變性，擴張肺血管，降低PaCO2和提高PaO2，是防治肺心病有效的中藥。

　　丹參注射液具有較強的抑制彈性酶活性的能力，霧化吸入丹參液對提高肺心病患者的臨床療效，縮短病程有一定意義。 ２．提高機體免疫力菌苗、疫苗的作用原理是将有關的細菌抗原注入人體後，促使機體産生自動免疫反應，提高機體免疫能力，并可能有脫敏作用，增強機體的抗病能力。

　　臨床常用支氣管炎疫苗、溶菌素、轉移因子、胎盤脂多糖、核酪注射液及百令膠囊等。百令膠囊可通過機體的調節作用，激活巨噬細胞的吞噬功能，提高機體對氧的利用率和對缺氧的耐受性等多種途徑，使各種細胞及細胞因子相互協調關系，使病人低下的淋巴細胞增殖指數增加，從而增強肺心病患者的免疫功能。 ３．能量與營養素的補充治療近年來COPD與營養狀态的關系已引起人們廣泛關注，蛋白質－能量型營養不良已成爲COPD患者最常見的臨床類型。上海醫科大學中山醫院對427例穩定期COPD患者進行了營養狀況與肺功能異常間的關系研究，結果顯示COPD患者易發生營養不良，且營養損害的程度與肺功能異常有關。廣州呼吸疾病研究所在21例緩解期肺心病患者，觀察内髒蛋白代謝及該院設計制成的全營養素制劑"優特力生"營養療法的效果。這21例患者治療前體重低于理想體重的24％－28％，血清前白蛋白爲16.2±2.3m9／m1，用優特力生130g／d治療10天後，增至22.7±1.8mg／ml。研究結果表明肺心病緩解期患者已有内髒蛋白缺乏，存在"混合性營養不良"，短期優特力生可改善血清前白蛋白水平。

　　(1)COPD緩解期患者的營養補充方法營養補充的方法包括靜脈營養即全胃腸外營養和胃腸營養，後者又分爲經胃管補充營養和經口補充。這幾種方法各有優缺點，并可産生一些并發症。認爲營養補充應盡量經胃腸道給予，尤以飲食調節爲佳。隻有當患者不能完成補充時，才考慮其他方法以保證能量的供應。

　　(2)飲食調節所需總熱卡和熱卡分配根據Hatrris-Beneclict公式可計算健康人基礎狀态下所需的能量。此公式如下：

　　男性：MJ/d=[66.473×13.756×體重(Kg)+5.0033×身高(cm)-6.7550×年齡(year)]×4.184女性：MJ/d=[65.509×9.5634×體重(Kg)+1.8498×身高(cm)-4.6756×年齡(year)]×4.184。

　　COPD患者由于呼吸功增高，基礎氧耗量均爲正常人的120％～140％。另外，在輕度體力活動狀态下，能量消耗比基礎消耗約增加30％，此外爲了糾正低體重又應進一步增加熱量攝入，約爲基礎消耗的10％。故COPD緩解期營養不良的患者飲食調整時能量攝入約爲基礎能量消耗的150％～170％。Rochester建議穩定期COPD患者蛋白質、脂肪及碳水化合物的供能比例分别爲15％、35％、50％爲宜。飲食調整期間，應通過計算氮平衡評價蛋白質貯存情況。 (3)飲食調整的療程，各文獻報告的營養補充時間不盡相同，飲食調整時間最長達12個月，短的可爲3周左右。

　　(4)飲食調整的療效Efthimion等随機選擇了14例營養不良的COPD患者進行前瞻性對照研究，其中7例進行爲期3個月的飲食補充營養，每日攝入熱卡男、女分别增至平均2500千卡和2300千卡。蛋白質分别達到平均90g和80g。另外7例病人進普通飲食，并選擇7例營養良好的COPD患者作爲對照組，進日常飲食。3個月後，營養補充組平均體重由補充前的44.6±3.6kg增至48.8±4.4kg(P<0.05)，最大口腔吸氣壓(MIP)由-45.7cm H2O增至-53.1cm H2O，最大口腔呼氣壓(MEP)由78.7cm H2O增至84.0cm H2O(P<0.05)。表示呼吸肌力也明顯改善。因此，對營養不良的COPD緩解期患者進行營養補充、飲食調整，可明顯改善患者的健康狀況，增加呼吸肌力量，減輕疲勞感和呼吸困難。提高患者的生活質量和生存期。

　　４．增進呼吸器官運動的功能

　　(1)腹式呼吸腹式呼吸鍛煉的關鍵，在于協調膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動。呼氣時腹肌收縮幫助膈肌松馳，随腹腔内壓增加而上擡，增加呼氣潮氣量；吸氣時，膈肌收縮下降腹肌松弛，保證最大吸氣量，呼吸運動時，盡可能減少呼吸肌疲勞。

　　鍛煉步驟：鍛煉前向病人說明腹式呼吸鍛煉的意義、目的和要求，以取得病人合作。根據病情，鍛煉時可取坐位、半卧位或卧位，如取卧位或半卧位，兩膝下可墊小枕使半屈，使腹肌松弛。将左、右手分别按放在上腹部和前胸部，以便觀測胸腹呼吸運動情況。全身肌肉放松，靜息呼吸。經鼻吸氣，從口呼氣，吸呼氣要緩、細、勻。吸氣時，可見上腹部鼓起，呼氣時内收，而胸廓保持最少活動幅度或不動。鍛煉初始，醫護人員在場，作示範指導，每日兩次，每次10～15分鍾。熟練後增加次數和時間。

　　(2)縮唇呼氣是腹式呼吸的一個組成部分。其作用在于防止呼氣時小氣道陷閉狹窄，以利肺泡氣排出。縮唇呼氣是通過增加呼氣出口阻力，減少呼吸氣内壓力遞減梯度，小氣道能保持較大管腔壓力，使通氣通暢，防止肺泡萎縮。

　　鍛煉步驟：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時口唇收攏，呈吹口哨樣。呼吸須按節律進行，吸與呼時間之比爲1：2或1：3，盡力将氣呼出，以改善通氣。

　　(3)呼吸肌力量鍛煉目的在于增加最大呼氣及吸氣肌力量，其效果可以最大吸氣口腔壓表示。鍛煉使用的裝置多屬吸氣或呼氣二相通氣阻力器。使用時加鼻夾，用口呼吸，吸氣阻力器附裝單向活瓣，無阻呼氣。鍛煉時間一般限制在5～20分鍾每天2～3次，可在靜息通氣或增加通氣條件下進行。鍛煉時要注意防止過度通氣導緻呼吸性堿中毒。國外應用吸氣阻力器進行呼吸肌鍛煉，對COPD可增強吸氣肌力和運動耐力。

　　(4)體外膈肌起搏(EDP)目前EDP治療COPD有很多報道，杭州市人民醫院陳曉萍對20例緩解期肺心病應用EDP前後的PaO2、PaCO2、肺通氣功能及臨床症狀進行自身對照觀察。結果顯示，PaO2由治療前11.58±1.88KPa升至13.32±2.04KPa(P<0.05)、PaCO2由治療前降至4.24±1.49KPa（P<0.05）、PaCO2由治療前8.44±3.33Kpa，肺通氣功能中潮氣量(ＶT)、肺活量(Ｖc)、最大通氣量(MVV)、最大中期呼氣流速(MMEF)分别爲0.46升降至0.25升、0.6升增至1.8升、24.5升增至28升、0.51升／秒增至0.75升／秒(P<0.01)，患者活動後胸悶氣促減輕。提示EDP應用緩解期肺心病可達到促進CO2排出，糾正缺氧的效果，是肺心病康複治療的有效措施。

　　(5)全身體力運動鍛煉根據病人病情選擇病人力所能及的體力活動，如行走、慢跑、登梯、踏車、家務勞動等。目前可用的12分鍾行走測驗是較爲簡單可行的行走鍛煉形式，它是一項評價全身運動量的指标，随全身活動量的增高，12分鍾平地行走距離随之增加。鍛煉時，可要求患者盡最快速度，在平地走12分鍾，根據病人主觀感覺、呼吸困難和心悸程度，結合客觀呼吸頻率、心率、肺通氣量等資料，決定一個鍛煉強度，每天鍛煉3－4次。強度定量和療效評定很容易從12分鍾行走距離及鍛煉前後呼吸、心率變化中取得。全身鍛煉前應先有一些适應如曲臂、伸腿、彎腰等動作，鍛煉後也要有原地踏步等整理動作。總之，鍛煉既不是患者的體力負擔，又要成爲生活的一個内容。

　　肺心病患者緩解期治療療效：Baines等（英國）推行家庭康複治療計劃12個月，住院率減少達23％，Anderson報道長期氧療的肺心病患者，5年病死率爲35％，而一般氧療的肺心病患者則高達65％。