肺癌應該如何治療？
https://daz120.org/index1.html 2008-07-30 16:08:13
關鍵詞：肺癌治療
一、肺癌治療方案的選擇
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲa期
Ⅲb期
Ⅳ期
非小細胞肺癌
手術治療，術後是否宜給化療意見尚未統一。但腺癌偏向于用化産職。
手術術後推薦用化療，有條件者可考慮術後放療。
①化療後争取放療或手術
②放射治療，争取手術＋化療。③符合擴大手術指征／或放療、手術＋放療＋化療。
化、放療爲主
選擇性化療和一般内科治療
小細胞肺癌
手術＋化療
化療＋手術＋化療
化療放療爲主對療效顯著者可加用手術和術後化療
化、放療爲主。
選擇性化療和一般内科治療
二、外科治療
肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應以手術治療或争取手術治療爲主導，依據不同期别、病理組織類型，酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療。而小細胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。
關于肺癌手術術後的生存期，國内有報道三年生存率爲40％～60％；五年生存率爲22．9％～44．3％，手術死亡率在3％以下。
(一)病例選擇 具有下列條件者，一般可作爲外科治療的選擇對象。
1，無遠處轉移(M0)者，包括實質髒器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結等。
2．癌組織未向胸内鄰近髒器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。
3．無喉返神經、膈神經麻痹。
4．無嚴重心肺功能低下或近期内心絞痛發作者。
5．無重症肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。
具有以下條件者，一般應慎作手術或需作進一步檢查治療：
(1)年邁體衰，心、肺功能欠佳者。
(2)小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而後再确定能否手術治療。
(3)x線所見除原發竈外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。
(二)剖胸探查術指征 凡無手術禁忌征，明确診斷爲肺癌或高度懷疑爲肺癌者，可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術式。若術中發現病變已超出可切除的範圍，但原發癌仍可切除者宜切除原發竈，這稱爲減量手術，但原則上不作全肺切除，以便術後輔助其他治療。
(三)肺癌手術切除的命名與含義
1．姑息性切除(P)：凡手術切除時，胸腔内仍有殘存癌(病理組織學證實)，或手術時認爲切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱爲姑息性切除術。
凡胸腔内有可疑殘存癌組織處，術中一律用金屬标記，以便術後輔以放射治療。
2．根治性切除(R)：根治術是指将原發癌及其轉移淋巴結完全切除幹淨。
肺癌根治術，不僅要求術者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留。爲了達到這一目的，特将肺癌根治術分爲如下四個等級。
根1(R1)：原發癌和1站淋巴結切除者。
根2(R2)：原發癌和1、2站淋巴結切除者。
根3(R3)：原發癌和l、2、3站淋巴結切除者。
根4(B4)：原發癌和l、2、3、4站淋巴結切除者。
應該指出的是，上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的範圍，并不代表根治術後的效果。
(四)肺癌術式的選擇 根據1985年肺癌國際分期法，對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術禁忌征者，皆可采用手術治療。手術切除的原則爲：徹底切除原發竈和胸腔内有可能轉移的淋巴結，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術宜慎重。
1．局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術。
2．肺葉切除術：對于孤立性周圍型肺癌局限于一個肺葉内，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。
3．袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術：這種術式多應用于右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。
4．全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病竈時，可慎重考慮行全肺切除。
5.隆突切除和重建術：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時，則力争保留，術式可根據當時情況而定。
麻醉方法：一般以氣管内插管，全身麻醉爲宜，若有出血及分泌物較多者，應行雙腔管插管，以保證氣道通暢。
(五)再發或複發性肺癌的外科治療
1．多原發性肺癌的處理：凡診斷爲多原發性肺癌者，其處理原則按第二個原發竈處理。
2．複發性肺癌的處理：所謂複發性肺癌是指原手術疤痕範圍内發生的癌竈或是與原發竈相關的胸内癌竈複發，稱爲複發性肺癌。其處理原則應根據病人的心、肺功能和能否切除決定手術範圍。
三、放射治療
(一)治療原則 放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。但小細胞癌容易發生轉移，故多采用大面積不規則野照射，照射區應包括原發竈縱隔，雙側鎖骨上區，甚至肝、腦等部位，要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯爲主，轉移相對較饅，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉移，故較少采用單純放射治療。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞群的構成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應仔細分析，全面權衡利弊，不能輕易下結論。
(二)放療的适應征 根據治療的目的，分爲根治治療、姑息治療、術前放療、術後放療及腔内放療等。
1．根治治療适用範圍
(1)有手術禁忌或拒作手術的早期病例或病變範圍局限在150cm2的皿a病例。
(2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細胞計數大于3×109／1、血紅蛋白大于100g／1者。
(3)KS≥60分，事前要周密地制訂計劃，嚴格執行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應，亦應以根治腫瘤爲目标。
2．姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質量；亦有僅爲減輕晚期病人症狀甚至引起安慰作用的減症治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數可自數次至數十次，應根據具體情況和設備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦爲原則。治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時可酌情修改治療方案。減症治療系照射産生症狀的部位，通常可用大劑量少分割治療。
3．手術前放療：旨在提高手術切除率，減少術中造成腫瘤播散的危險。對估計手術切除無困難的病人，可術前大劑量少分割放療；如腫瘤巨大或有外侵，估計手術切除有困難，可采用常規分隔放療。放療距手術時間一般以50天左右爲宜，最長不得超過三個月。
4．手術後放療：用于術前估計不足，手術切除腫瘤不徹底的病例。應于局部殘留竈放置銀夾标記，以便放療時能準确定位。
5．腔内短距離放療：适用于局限在大支氣管的癌竈，可采用後裝技術，通過纖支鏡将導管置于支氣管病竈處，用銥(192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。
四、化學治療
近二十多年來，腫瘤化療發展迅速，應用廣泛，從目前國内外資料看，對小細胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅爲姑息作用，有待進一步提高。近年業，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術的晚期肺癌，而常作爲全身治療列入肺癌的綜合治療方法。
表17－2 單藥對不同病理類型肺癌的有效率
藥物
小細胞癌％
鱗癌％
腺癌％
大細胞癌％
環磷酰胺
38
20
20
23
異環磷酰胺
63
27
23
36
CCNU
15
30
20
17
ACNU
38
16
17
－
長春新堿
42
10
20
0
長春花堿酰胺
24
13
29
20
鬼臼乙叉甙
40
25
12
0
阿黴素
30
20
15
25
表阿黴素
57
7
7
－
氨甲喋呤
30
25
30
12
甲基苄肼
63
27
23
36
順鉑
17
19
19
19
碳鉑
41
7
7
7
（二）小細胞肺癌的化療 由于小細胞肺癌所具有的生物學特點，目前公認除少數充分證據說明無胸内淋巴結轉移者外，應首選化學治療。
1、适應征
（1）經病理或細胞學确診的小細胞肺癌患者。
（2）KS記分在50～60分以上者。
（3）預期生存時間在一個月以上者。
（4)年齡≤70歲者。
2.禁忌症
（1）年老體衰或惡病質者。
（2）心、肝、腎功能嚴重障礙者。
（3）骨髓功能不佳，白細胞在3×109／L以下，血小闆在80×109／l（直接計數）以下者。
（4）有并發症和感染發熱、出血傾向等。
3.常用方案：除特殊情況外，一般不采用單藥治療。國際上及全國協作組在臨床上推薦的較有效的方案有：
（1）CAO（上海市胸科醫院）。
環磷酰胺 1000mg/m2 靜脈注射，第一天
阿黴素 50－60mg/m2 靜脈注射，第一天
長春新堿 1mg/m2 靜脈注射，第一天
每三周爲一周期，每2－3周爲一療程
(2)COMVP(全國化療學會協作方案)
環鱗酰胺 500－700mg／m2 靜脈注射第1、8天
長春新堿 1mg／m2 靜脈注射第l、8天
氨甲喋呤 7－14mg／m2 靜脈或肌肉注射，第3、5、10、12天
鬼臼乙叉甙 100mg／m2 靜脈滴注，第3～7天
每三周重複一次，2～3周期爲一療程
3.ECHO(M、D，Auderson醫院及腫瘤研究所)
鬼臼乙叉甙 100mg， 靜脈滴注(3小時)，第3－5天
環鱗酰胺 1000g／m2靜脈滴注(1小時)第l天
阿黴素 60mg／m2靜脈滴注(15—30分)第l天
長春新堿 lmg／m2靜脈滴注(15－30分)第1、8天
每3周爲一周期，3周期爲一療程
4．CMC(NCI／VA上海胸科醫院)
環鱗酰胺 500mg／m2 靜脈注射，每周一次x3或1000～1500mg／m2 靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg／m2 空腹口服，第一夜
氨甲喋呤 10mg／m2 靜脈推注每周2次x6或30mg／m2第2天
每三周爲一周期，2～3周期爲一療程
5．CV(I、E Smith，1987)
碳鉑(carboplatin)300mg／m2，靜脈滴注，第l天
鬼臼乙叉甙100mg／m2，靜脈滴注，第1～3天
每4周爲一周期，4周期爲一療程
手術前、後化療，對于能手術或經化療腫塊縮小後有手術條件的病人，應盡可能将原發竈切除，去除局部複發之可能性。術前化療一般以2～3個療程爲宜，防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難。術前化療對凡已明确有胸内淋巴結轉移者均需采用。對I期無胸内淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待于探索。術後化療對術後長期生存率影響較大，必須強調應用，一般贊成化療4～6個以上周期。如化療雖然有效，但估計手術不能切除幹淨和術中發現病變不能全部切淨還應給予區域性放射治療。
(三)非小細胞肺癌的化療 對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。
1．适應征：
(1)經病理學或細胞學證實爲鱗癌、腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術後複發轉移者，或其他原因不宜手術的I、Ⅱ期病人。
(2)經手術探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留竈；②胸内有淋巴結轉移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌。
(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。
2．禁忌征：同小細胞癌
3．常用方案：單藥治療對非小細胞肺癌的有效率很低，故應采用聯合化療。(1)CAP：
環磷酰胺 400mg／m2 靜脈注射，第l天
阿黴素 40～50mg／m2靜脈注射，第l天
順鉑 40～80mg／m2靜脈注射，第1天
每三周爲一周期，2-3周期爲一療程
注射順鉑前，給病人輸5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖鹽水500m1，再将順鉑在l～2小時内滴入，半小時後口服速尿20mg，繼續滴注林格氏液500mI和10％10m1。爲防止和減輕嘔吐，可同時滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40～90mg)。
(2)MFP：
絲裂黴素 5—6mg／m2，靜脈滴入，第1、15、29天
氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天
順鉑 30mg 靜脈滴注，第3～5天，24～26天
每6周爲一周期，每2～3周期爲一療程
(3)CAMB
環磷酰胺 500～700mg／m2，靜脈注射，第l、8、15、22、29、36天
阿黴素 40mg／m2 靜脈滴入，第l、22天
氨甲喋呤 7～14mg／m2 靜脈滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天
平陽黴素 10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天
每6周爲一周期，2～3周期爲——療程。
(4)PE：
鬼臼乙叉甙 100mg，靜脈注射，第l－5天
順鉑(DDP)80mg／m2，靜脈注射，水化第l天，每4周爲一療程。
尚有合用阿黴素50mg／m2，靜脈注射，第2天
胸腔及心包腔内注射時，應盡可能抽盡積液而後注入藥物。
但爲防止縱隔搖擺，每次抽液以不超過1000m1爲妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上無效應改換藥物。中等以上積液應作閉鎖引流或插入細矽膠管用水封瓶引流，待液體排盡後注入藥物，然後夾管，24～48小時後拔管。可選用的藥物有：
(1)免疫調節劑：短小棒狀杆菌(CP)7mg溶于生理鹽水40～60ml中。約80％的患者經一次注射後，即可有效。
(2)化療藥物：
①MBP：絲裂黴素5～6mg／m2，容于生理鹽水20～40ml中。
平陽黴素：10～20mg，溶于生理鹽水20～40ml中。
順鉑：50～80mg溶于生理鹽水20～40ml中。
②CP：
CTX 500mg／m2，溶于生理鹽水20～40ml中。
DDP 50mg／m2溶于生理鹽水20～40ml中。
以上藥物可以聯合或單藥注入胸腔。用單藥時，劑量可加大l／3，注入後應囑咐病人卧床休息，并每5～10分鍾變換以使藥物均勻分布，與胸膜充分接觸。心包腔注射藥物應适當減低l／3劑量，或選用局部反應較輕的藥物，常用噻替派40～60mg／次或DDP50mg／次，不少病人于注藥l～3次後胸腔積液可望控，對心包積液也可有一定療效。
(四)肺癌化療注意事項
1．目前，肺癌的化療一般不能達到根治，故在化療的一定階段，可能時應配合手術或放射治療，以加強腫瘤局部或區域性控制。同時，化療時應盡可能根據病人的耐受情況給予較高劑量。對肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的，療程數也應根據病人的反應和療效适當加大，盡可能争取達到完全緩解。
2．療程的間隔，由于現存藥物毒性作用在停藥後常可延續數周，每個周期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4～6周進行，但必須使藥物毒性反應消失後再用下一個療程。
3．化療過程中的停藥或換藥指征。
(1)治療1～2療程病變仍進展，或雖趨于穩定但在休息期再度惡化。
(2)毒性反應達3～4級，對病人健康有一定威脅。
(3)有并發症發生，如發熱＞38度，或有出血傾向等。
(4)病人一般情況迅速惡化，出現惡病質。
五、肺癌并發征的化學治療
(一)上腔靜脈綜合征的化療 肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術，應盡力争取手術，可行上腔靜脈修補或置換。遺憾的是大部分病人已處于晚期，失去了手術機會。如果病人出現急性上腔靜脈阻塞，應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法。如環磷酰胺、氮芥、阿黴素。可以單用，也可以聯合化療，相繼進行放療。要注意的是急性期不能先放療而後化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，症狀加劇甚至造成窒息。如果爲慢性阻塞比較好先用放療，在急性期可适當配合應用腎上腺皮質激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強地松5～10mg口服，與此同時給予利尿藥。大部分病人可以得到緩解，但中數生存期僅2～5個月。
(二)肺癌腦轉移的化療 腦轉移的比較好治療方法是進行局部放射治療。但如果全身其他處确無轉移，而顱内轉移竈又爲單個病竈，又可以開顱手術。并配合化療及放療。我院有一例肺癌術後病人發生腦轉移，行腦轉移竈手術切除，術後配合化療、放療，現已存活18年。
對于腦轉移的全身用藥也要根據細胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲、環己亞硝脲等脂溶物能透過血腦屏障，對腦轉移有治療效果。用皮質激素可緩解腦浮腫症狀，但連續使用可能影響病人的存活時間。如果轉移是單側的，可作頸内動脈插管(經頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。
(三)肺癌引起的胸腔積液的化療 肺癌在診斷時有1％的患者合并有胸腔積液，己無外科手術指征。此時隻有化療藥物可以收到暫時療效。比較常用的藥物有以下幾種：
1、氮芥：在無菌操作下将胸腔内積液盡量抽盡(亦有安放細導管的)，按0．4mg／kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg。注入後立即讓病人多方向地變換，持續15分鍾左右，以保證藥液均勻分布所有胸腔内表面。每周可進行一次。有效率爲55％～87％，每周用藥前後要注意骨髓功能及周身狀況。
2．阿的平：其反應率約64％～88％，該藥可使胸膜腔出現炎症粘連，間隙消失。開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少爲止。也可用600～800mg單次注入。主要反應爲發燒、局部疼痛，尚有部分病人出現低血壓。
3．四環素類：四環素是作爲一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療。一般是在胸腔安放一個密閉導管，将500mg的四環素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導管6小時并同時不斷的變換，然後将引流管接負壓吸引大約24小時左右，确定無液體後再拔出引流管。據報導病人對其他藥物(氮芥等)無效時，用此法成功地控制了液體增長3～19個月。北村谕亦報道了用強力黴素500mg，2周内胸腔内注射2～3次，液體可以完全消失。
4.其他：自力黴素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔内一次量爲6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg／次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有膠體金（198Au）膠體磷（32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲa期
Ⅲb期
Ⅳ期
非小細胞肺癌
手術治療，術後是否宜給化療意見尚未統一。但腺癌偏向于用化産職。
手術術後推薦用化療，有條件者可考慮術後放療。
①化療後争取放療或手術
②放射治療，争取手術＋化療。③符合擴大手術指征／或放療、手術＋放療＋化療。
化、放療爲主
選擇性化療和一般内科治療
小細胞肺癌
手術＋化療
化療＋手術＋化療
化療放療爲主對療效顯著者可加用手術和術後化療
化、放療爲主。
選擇性化療和一般内科治療
二、外科治療
肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應以手術治療或争取手術治療爲主導，依據不同期别、病理組織類型，酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療。而小細胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。
關于肺癌手術術後的生存期，國内有報道三年生存率爲40％～60％；五年生存率爲22．9％～44．3％，手術死亡率在3％以下。
(一)病例選擇 具有下列條件者，一般可作爲外科治療的選擇對象。
1，無遠處轉移(M0)者，包括實質髒器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結等。
2．癌組織未向胸内鄰近髒器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。
3．無喉返神經、膈神經麻痹。
4．無嚴重心肺功能低下或近期内心絞痛發作者。
5．無重症肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。
具有以下條件者，一般應慎作手術或需作進一步檢查治療：
(1)年邁體衰，心、肺功能欠佳者。
(2)小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而後再确定能否手術治療。
(3)x線所見除原發竈外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。
(二)剖胸探查術指征 凡無手術禁忌征，明确診斷爲肺癌或高度懷疑爲肺癌者，可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術式。若術中發現病變已超出可切除的範圍，但原發癌仍可切除者宜切除原發竈，這稱爲減量手術，但原則上不作全肺切除，以便術後輔助其他治療。
(三)肺癌手術切除的命名與含義
1．姑息性切除(P)：凡手術切除時，胸腔内仍有殘存癌(病理組織學證實)，或手術時認爲切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱爲姑息性切除術。
凡胸腔内有可疑殘存癌組織處，術中一律用金屬标記，以便術後輔以放射治療。
2．根治性切除(R)：根治術是指将原發癌及其轉移淋巴結完全切除幹淨。
肺癌根治術，不僅要求術者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留。爲了達到這一目的，特将肺癌根治術分爲如下四個等級。
根1(R1)：原發癌和1站淋巴結切除者。
根2(R2)：原發癌和1、2站淋巴結切除者。
根3(R3)：原發癌和l、2、3站淋巴結切除者。
根4(B4)：原發癌和l、2、3、4站淋巴結切除者。
應該指出的是，上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的範圍，并不代表根治術後的效果。
(四)肺癌術式的選擇 根據1985年肺癌國際分期法，對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術禁忌征者，皆可采用手術治療。手術切除的原則爲：徹底切除原發竈和胸腔内有可能轉移的淋巴結，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術宜慎重。
1．局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術。
2．肺葉切除術：對于孤立性周圍型肺癌局限于一個肺葉内，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。
3．袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術：這種術式多應用于右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。
4．全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病竈時，可慎重考慮行全肺切除。
5.隆突切除和重建術：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時，則力争保留，術式可根據當時情況而定。
麻醉方法：一般以氣管内插管，全身麻醉爲宜，若有出血及分泌物較多者，應行雙腔管插管，以保證氣道通暢。
(五)再發或複發性肺癌的外科治療
1．多原發性肺癌的處理：凡診斷爲多原發性肺癌者，其處理原則按第二個原發竈處理。
2．複發性肺癌的處理：所謂複發性肺癌是指原手術疤痕範圍内發生的癌竈或是與原發竈相關的胸内癌竈複發，稱爲複發性肺癌。其處理原則應根據病人的心、肺功能和能否切除決定手術範圍。
三、放射治療
(一)治療原則 放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。但小細胞癌容易發生轉移，故多采用大面積不規則野照射，照射區應包括原發竈縱隔，雙側鎖骨上區，甚至肝、腦等部位，要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯爲主，轉移相對較饅，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉移，故較少采用單純放射治療。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞群的構成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應仔細分析，全面權衡利弊，不能輕易下結論。
(二)放療的适應征 根據治療的目的，分爲根治治療、姑息治療、術前放療、術後放療及腔内放療等。
1．根治治療适用範圍
(1)有手術禁忌或拒作手術的早期病例或病變範圍局限在150cm2的皿a病例。
(2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細胞計數大于3×109／1、血紅蛋白大于100g／1者。
(3)KS≥60分，事前要周密地制訂計劃，嚴格執行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應，亦應以根治腫瘤爲目标。
2．姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質量；亦有僅爲減輕晚期病人症狀甚至引起安慰作用的減症治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數可自數次至數十次，應根據具體情況和設備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦爲原則。治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時可酌情修改治療方案。減症治療系照射産生症狀的部位，通常可用大劑量少分割治療。
3．手術前放療：旨在提高手術切除率，減少術中造成腫瘤播散的危險。對估計手術切除無困難的病人，可術前大劑量少分割放療；如腫瘤巨大或有外侵，估計手術切除有困難，可采用常規分隔放療。放療距手術時間一般以50天左右爲宜，最長不得超過三個月。
4．手術後放療：用于術前估計不足，手術切除腫瘤不徹底的病例。應于局部殘留竈放置銀夾标記，以便放療時能準确定位。
5．腔内短距離放療：适用于局限在大支氣管的癌竈，可采用後裝技術，通過纖支鏡将導管置于支氣管病竈處，用銥(192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。
四、化學治療
近二十多年來，腫瘤化療發展迅速，應用廣泛，從目前國内外資料看，對小細胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅爲姑息作用，有待進一步提高。近年業，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術的晚期肺癌，而常作爲全身治療列入肺癌的綜合治療方法。
表17－2 單藥對不同病理類型肺癌的有效率
藥物
小細胞癌％
鱗癌％
腺癌％
大細胞癌％
環磷酰胺
38
20
20
23
異環磷酰胺
63
27
23
36
CCNU
15
30
20
17
ACNU
38
16
17
－
長春新堿
42
10
20
0
長春花堿酰胺
24
13
29
20
鬼臼乙叉甙
40
25
12
0
阿黴素
30
20
15
25
表阿黴素
57
7
7
－
氨甲喋呤
30
25
30
12
甲基苄肼
63
27
23
36
順鉑
17
19
19
19
碳鉑
41
7
7
7
（二）小細胞肺癌的化療 由于小細胞肺癌所具有的生物學特點，目前公認除少數充分證據說明無胸内淋巴結轉移者外，應首選化學治療。
1、适應征
（1）經病理或細胞學确診的小細胞肺癌患者。
（2）KS記分在50～60分以上者。
（3）預期生存時間在一個月以上者。
（4)年齡≤70歲者。
2.禁忌症
（1）年老體衰或惡病質者。
（2）心、肝、腎功能嚴重障礙者。
（3）骨髓功能不佳，白細胞在3×109／L以下，血小闆在80×109／l（直接計數）以下者。
（4）有并發症和感染發熱、出血傾向等。
3.常用方案：除特殊情況外，一般不采用單藥治療。國際上及全國協作組在臨床上推薦的較有效的方案有：
（1）CAO（上海市胸科醫院）。
環磷酰胺 1000mg/m2 靜脈注射，第一天
阿黴素 50－60mg/m2 靜脈注射，第一天
長春新堿 1mg/m2 靜脈注射，第一天
每三周爲一周期，每2－3周爲一療程
(2)COMVP(全國化療學會協作方案)
環鱗酰胺 500－700mg／m2 靜脈注射第1、8天
長春新堿 1mg／m2 靜脈注射第l、8天
氨甲喋呤 7－14mg／m2 靜脈或肌肉注射，第3、5、10、12天
鬼臼乙叉甙 100mg／m2 靜脈滴注，第3～7天
每三周重複一次，2～3周期爲一療程
3.ECHO(M、D，Auderson醫院及腫瘤研究所)
鬼臼乙叉甙 100mg， 靜脈滴注(3小時)，第3－5天
環鱗酰胺 1000g／m2靜脈滴注(1小時)第l天
阿黴素 60mg／m2靜脈滴注(15—30分)第l天
長春新堿 lmg／m2靜脈滴注(15－30分)第1、8天
每3周爲一周期，3周期爲一療程
4．CMC(NCI／VA上海胸科醫院)
環鱗酰胺 500mg／m2 靜脈注射，每周一次x3或1000～1500mg／m2 靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg／m2 空腹口服，第一夜
氨甲喋呤 10mg／m2 靜脈推注每周2次x6或30mg／m2第2天
每三周爲一周期，2～3周期爲一療程
5．CV(I、E Smith，1987)
碳鉑(carboplatin)300mg／m2，靜脈滴注，第l天
鬼臼乙叉甙100mg／m2，靜脈滴注，第1～3天
每4周爲一周期，4周期爲一療程
手術前、後化療，對于能手術或經化療腫塊縮小後有手術條件的病人，應盡可能将原發竈切除，去除局部複發之可能性。術前化療一般以2～3個療程爲宜，防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難。術前化療對凡已明确有胸内淋巴結轉移者均需采用。對I期無胸内淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待于探索。術後化療對術後長期生存率影響較大，必須強調應用，一般贊成化療4～6個以上周期。如化療雖然有效，但估計手術不能切除幹淨和術中發現病變不能全部切淨還應給予區域性放射治療。
(三)非小細胞肺癌的化療 對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。
1．适應征：
(1)經病理學或細胞學證實爲鱗癌、腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術後複發轉移者，或其他原因不宜手術的I、Ⅱ期病人。
(2)經手術探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留竈；②胸内有淋巴結轉移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌。
(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。
2．禁忌征：同小細胞癌
3．常用方案：單藥治療對非小細胞肺癌的有效率很低，故應采用聯合化療。(1)CAP：
環磷酰胺 400mg／m2 靜脈注射，第l天
阿黴素 40～50mg／m2靜脈注射，第l天
順鉑 40～80mg／m2靜脈注射，第1天
每三周爲一周期，2-3周期爲一療程
注射順鉑前，給病人輸5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖鹽水500m1，再将順鉑在l～2小時内滴入，半小時後口服速尿20mg，繼續滴注林格氏液500mI和10％10m1。爲防止和減輕嘔吐，可同時滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40～90mg)。
(2)MFP：
絲裂黴素 5—6mg／m2，靜脈滴入，第1、15、29天
氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天
順鉑 30mg 靜脈滴注，第3～5天，24～26天
每6周爲一周期，每2～3周期爲一療程
(3)CAMB
環磷酰胺 500～700mg／m2，靜脈注射，第l、8、15、22、29、36天
阿黴素 40mg／m2 靜脈滴入，第l、22天
氨甲喋呤 7～14mg／m2 靜脈滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天
平陽黴素 10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天
每6周爲一周期，2～3周期爲——療程。
(4)PE：
鬼臼乙叉甙 100mg，靜脈注射，第l－5天
順鉑(DDP)80mg／m2，靜脈注射，水化第l天，每4周爲一療程。
尚有合用阿黴素50mg／m2，靜脈注射，第2天
胸腔及心包腔内注射時，應盡可能抽盡積液而後注入藥物。
但爲防止縱隔搖擺，每次抽液以不超過1000m1爲妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上無效應改換藥物。中等以上積液應作閉鎖引流或插入細矽膠管用水封瓶引流，待液體排盡後注入藥物，然後夾管，24～48小時後拔管。可選用的藥物有：
(1)免疫調節劑：短小棒狀杆菌(CP)7mg溶于生理鹽水40～60ml中。約80％的患者經一次注射後，即可有效。
(2)化療藥物：
①MBP：絲裂黴素5～6mg／m2，容于生理鹽水20～40ml中。
平陽黴素：10～20mg，溶于生理鹽水20～40ml中。
順鉑：50～80mg溶于生理鹽水20～40ml中。
②CP：
CTX 500mg／m2，溶于生理鹽水20～40ml中。
DDP 50mg／m2溶于生理鹽水20～40ml中。
以上藥物可以聯合或單藥注入胸腔。用單藥時，劑量可加大l／3，注入後應囑咐病人卧床休息，并每5～10分鍾變換以使藥物均勻分布，與胸膜充分接觸。心包腔注射藥物應适當減低l／3劑量，或選用局部反應較輕的藥物，常用噻替派40～60mg／次或DDP50mg／次，不少病人于注藥l～3次後胸腔積液可望控，對心包積液也可有一定療效。
(四)肺癌化療注意事項
1．目前，肺癌的化療一般不能達到根治，故在化療的一定階段，可能時應配合手術或放射治療，以加強腫瘤局部或區域性控制。同時，化療時應盡可能根據病人的耐受情況給予較高劑量。對肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的，療程數也應根據病人的反應和療效适當加大，盡可能争取達到完全緩解。
2．療程的間隔，由于現存藥物毒性作用在停藥後常可延續數周，每個周期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4～6周進行，但必須使藥物毒性反應消失後再用下一個療程。
3．化療過程中的停藥或換藥指征。
(1)治療1～2療程病變仍進展，或雖趨于穩定但在休息期再度惡化。
(2)毒性反應達3～4級，對病人健康有一定威脅。
(3)有并發症發生，如發熱＞38度，或有出血傾向等。
(4)病人一般情況迅速惡化，出現惡病質。
五、肺癌并發征的化學治療
(一)上腔靜脈綜合征的化療 肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術，應盡力争取手術，可行上腔靜脈修補或置換。遺憾的是大部分病人已處于晚期，失去了手術機會。如果病人出現急性上腔靜脈阻塞，應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法。如環磷酰胺、氮芥、阿黴素。可以單用，也可以聯合化療，相繼進行放療。要注意的是急性期不能先放療而後化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，症狀加劇甚至造成窒息。如果爲慢性阻塞比較好先用放療，在急性期可适當配合應用腎上腺皮質激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強地松5～10mg口服，與此同時給予利尿藥。大部分病人可以得到緩解，但中數生存期僅2～5個月。
(二)肺癌腦轉移的化療 腦轉移的比較好治療方法是進行局部放射治療。但如果全身其他處确無轉移，而顱内轉移竈又爲單個病竈，又可以開顱手術。并配合化療及放療。我院有一例肺癌術後病人發生腦轉移，行腦轉移竈手術切除，術後配合化療、放療，現已存活18年。
對于腦轉移的全身用藥也要根據細胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲、環己亞硝脲等脂溶物能透過血腦屏障，對腦轉移有治療效果。用皮質激素可緩解腦浮腫症狀，但連續使用可能影響病人的存活時間。如果轉移是單側的，可作頸内動脈插管(經頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。
(三)肺癌引起的胸腔積液的化療 肺癌在診斷時有1％的患者合并有胸腔積液，己無外科手術指征。此時隻有化療藥物可以收到暫時療效。比較常用的藥物有以下幾種：
1、氮芥：在無菌操作下将胸腔内積液盡量抽盡(亦有安放細導管的)，按0．4mg／kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg。注入後立即讓病人多方向地變換，持續15分鍾左右，以保證藥液均勻分布所有胸腔内表面。每周可進行一次。有效率爲55％～87％，每周用藥前後要注意骨髓功能及周身狀況。
2．阿的平：其反應率約64％～88％，該藥可使胸膜腔出現炎症粘連，間隙消失。開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少爲止。也可用600～800mg單次注入。主要反應爲發燒、局部疼痛，尚有部分病人出現低血壓。
3．四環素類：四環素是作爲一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療。一般是在胸腔安放一個密閉導管，将500mg的四環素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導管6小時并同時不斷的變換，然後将引流管接負壓吸引大約24小時左右，确定無液體後再拔出引流管。據報導病人對其他藥物(氮芥等)無效時，用此法成功地控制了液體增長3～19個月。北村谕亦報道了用強力黴素500mg，2周内胸腔内注射2～3次，液體可以完全消失。
4.其他：自力黴素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔内一次量爲6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg／次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有膠體金（198Au）膠體磷（32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。
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