非均勻脂肪肝的影像學診斷

    非均勻脂肪肝是脂肪肝的常見形式之一，多局限于一葉或數葉，呈扇形或不規則形，病竈常延及肝髒表面；少數可呈球形或結節狀，影像檢查易與實質腫瘤相混淆，爲影像學鑒别的難點。本文針對非均勻脂肪肝的影像學特點做一介紹。

1 超聲診斷

    B超可檢出脂肪含量達30%以上的脂肪肝。對脂肪含量達50%以上者，超聲診斷的敏感性可達90%。近來國内外有學者研究，把回聲數據進行量化,可對脂肪變性程度甚至病竈性質進行準确判斷。B超對脂肪肝的敏感性和準确度低于CT，但簡便易行，無放射性，目前仍爲脂肪肝的常用診斷方法，并廣泛用于流行病學調查。

    非均勻脂肪肝多局限于一葉、數葉呈不規則分布，少數呈球形。脂肪浸潤與非浸潤區混雜相間。B超聲像改變主要爲透聲性下降，近探頭區回聲增強，遠端衰減。

    1.1 局竈浸潤型：呈局部高回聲或相對高回聲區，邊緣清楚，但不規則，似血管瘤。有時高回聲占肝的一段或一葉。

    1.2 彌漫性非均勻型：脂肪浸潤占肝實質的大部分，呈高回聲，不均勻，邊緣不規整，其間夾雜正常或接近正常的肝組織，呈島狀相對低回聲區（肝島）。如未重視周圍肝髒回聲的增強，易将肝島誤爲“病竈”。

    局竈脂肪肝和脂肪肝中的肝島均須與占位病變鑒别，前二者無占位效應，血管通行正常，對周圍結構無推移擠壓現象。間歇二次諧波成像聲學造影對局竈病變與腫瘤的鑒别較有價值，造影後，原發性肝癌和肝轉移瘤組織回聲增強，腫瘤内的異常增生血管清楚顯示，呈“蜘蛛網”狀。鑒别困難時，可考慮CT或核素掃描等檢查。
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2 CT診斷

    CT對脂肪肝的敏感性好，準确性高，測其CT值多可明确診斷，不同CT掃描技術的應用更有利于鑒别診斷。平掃時正常肝CT值一般比脾高6～12Hu。脂肪浸潤區CT值下降，與脾之密度關系異常甚至倒置。肝内脂肪沉積量與其CT值呈負相關，存在相對線性關系。脾髒CT值較固定，肝/脾CT值之比可作爲評價脂肪沉積量的參考指标，亦可作爲療效評價和随訪的依據。

    2.1 局竈脂肪肝：常發生于鐮狀韌帶附近，又可分爲: ①小片狀脂肪肝，CT平掃呈小片狀或條片狀低密度病竈，密度較均勻，邊緣清楚或欠清；②結節狀脂肪肝較前者少見，CT平掃及常規增強均呈結節狀或球形低密度竈，邊緣清，内無密度更低區。
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    局竈脂肪肝需與局竈占位病變相鑒别，其特征如下：①病竈多非球形，密度較均勻，邊界多欠清。增強後病竈周圍無強化環，邊緣仍欠清。腫瘤多呈球形，密度多不均勻，增強掃描，腫瘤邊緣或内部多有不均勻強化，其内血管形态及走行異常。②無占位效應，其内血管形态、分布無異常。位于肝包膜下者，肝緣無局限性隆起。③增強掃描，CT值低于周圍肝組織，呈相對低密度，動态掃描時間密度曲線與正常肝相似；而肝癌病竈呈非同步變化，動脈期明顯強化，門脈期呈低密度。

    2.2 彌漫性非均勻脂肪肝：① 彌漫小竈性脂肪肝CT平掃和常規增強見彌漫多竈性、小斑片狀低密度影，邊緣欠清。主要須與彌漫型肝癌鑒别，後者爲彌漫性分布的小結節，結節大小不等或有融合，密度不均勻，血管形态及走行異常。② 脂肪肝中的肝島在彌漫性脂肪肝或大片脂肪肝病竈中，有時可見島狀正常或脂變較輕區域，呈相對高密度影。爲結節狀、新月型或不規則型，邊界清。平掃時CT值接近正常肝。

3 MRI診斷

    常規MRI對本病不敏感，且缺乏定量指标，僅憑常規MRI診斷本病較難。有研究證明，MRI信号受肝内脂肪影響極小；MRS（magnetic resonance spectroscopy）則較敏感，MRS信号與肝内脂肪沉積呈線性相關，有利于脂肪肝的檢出，但技術複雜，臨床應用少。自旋回波脈沖序列（SE）對脂肪肝的敏感性較低，不利于脂肪肝的發現，但可用于與肝腫瘤的鑒别。

    氫質子化學位移成像（chemical shift imaging）對脂肪肝的敏感性較高。目前應用的有三維化學位移成像和Dixon二維相位對比成像。三維化學位移成像能較好的區分脂肪和正常肝組織，其顯示的脂肪肝信号強度與肝内脂肪含量密切相關。但空間分辨率較低，結構顯示欠清,并不常用。Dixon成像空間分辨率較高,且可對肝内脂肪進行定量評價，不但可用于脂肪肝的診斷，還可提高脂肪肝中轉移瘤的檢出率。CSI成像尚可區分包含黑色素、血塊或脂肪的肝腫瘤。
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    相位成像和脂肪飽和技術對脂肪肝的發現均有價值。比較SE T1加權圖像與脂肪抑制或相位成像，常有助于非均勻脂肪肝與腫瘤的鑒别。另有報道在高磁場時（1.5T）采用STIR（short inversion time inversionrecovery sequences）序列對局竈脂肪肝和轉移瘤鑒别也有一定價值。

    局竈脂肪肝與肝癌和轉移瘤的鑒别特點如下：① 在SE T1加權圖像上，脂肪肝可呈略高信号，而肝癌和轉移瘤多呈低信号；② 在SE T2加權圖像上，脂肪肝多呈等信号，肝島顯示不清，而肝癌和轉移瘤則呈高信号；③ Dixon成像時脂肪肝信号顯著低于正常肝實質，而肝癌和轉移瘤呈高信号,與脾髒信号相仿；④（1.5T）STIR序列圖像上，脂肪浸潤區相對于正常肝實質呈等信号或低信号，肝轉移瘤呈高信号。此外，正相（IP）及反相(OP)GRE（gradientecho）序列的使用能地将其予以鑒别,此時脂肪肝的OP圖像爲低信号，IP圖像爲等或稍高信号；轉移瘤的OP圖像爲較高信号。

4 放射性核素掃描

    由于放射物的選擇性分布，核素閃爍掃描可提供肝病的獨特信息。

    4.1 133Xe成像：Xe脂溶性高，在肝髒滞留量與細胞内脂肪含量相關。所以，Xe成像與脂肪浸潤程度相關,有利于非均勻脂肪肝的發現。

    4.2 99mTc肝掃描：99mTc硫膠體在體内分布于網狀内皮組織，該成像基本不受脂滴影響。多數占位病變，包括原發腫瘤、轉移瘤等，因病竈Kuppfer細胞減少，會出現圖像缺損；而竈性結節狀增生則呈膠體吸收增加的表現；如圖像正常則可有力地排除以上病變。該成像，尤其是99mTc膠體SPECT（單光子發射計算機斷層成像）法，有重要鑒别價值。

    4.3 99mTc RBC成像：對肝血管瘤有高度特異性，并能顯示其他局竈病變的血管特征,對局竈超聲異常尤其脂肪肝中的局竈病變有重要診斷價值。
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133Xe成像單獨使用對确定脂肪肝的價值有限，但與99mTc硫膠體成像及99mTc RBC掃描聯合使用可增加對非均勻脂肪肝的特異性。另有報道認爲，行99mTc GSA（半乳糖人血白蛋白）肝掃描可對脂肪肝進行定量評價。

    核素掃描對脂肪肝的診斷價值不及B超和CT，但對後二者是有力的補充，可從不同方面闡明病竈的性質。當後二者對非均勻脂肪肝與占位病變的鑒别有困難時，輔以核素檢查可明确診斷。核素檢查價廉，易操作，無侵入性，國外使用較多。但敏感性較低且有放射性，國内使用少。
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5 血管造影

    血管造影對脂肪肝不敏感，各類型脂肪肝血管造影一般無異常表現。但此法可用于局竈病變的鑒别診斷，能明确顯示有血管分布異常的各種病竈，如腫瘤、膿腫等。該檢查價廉，但有損傷性及放射性，并可能漏診位于周邊的小病竈，臨床應用不多。
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6 結語

    在B超上非均勻脂肪肝的聲像改變缺乏特異性，目前多用于脂肪肝的篩查和流行病學調查。CT診斷脂肪肝的敏感性及準确性均較好，又有CT值這樣的定量指标可對脂肪沉積量進行評價，對局竈脂肪肝與肝腫瘤的鑒别能力明顯優于B超。常規MRI缺乏CT值那樣的定量指标，對本病的診斷不如CT敏感，且費用昂貴，方法複雜，使用受到一定限制。國内外學者多認爲，懷疑本病時應首選CT而非MRI。但當CT難以區分局竈脂肪肝或肝島與肝腫瘤時，可進一步做MRI檢查，結合SE T1/T2加權圖像及 Dixon成像等技術可以鑒别。核素掃描及肝動脈造影的敏感性均不如B超和CT，且有一定放射性或/和創傷性，但可用于局竈病變或肝島的鑒别診斷。尤其核素檢查有一定特異性，有重要的鑒别診斷手段。