肝病的細菌感染

　　中國系病毒性慢性肝炎高發區，肝病的患病率很高。而肝病患者中以肝硬化合并感染最爲普遍。與其它住院的普通患者比較，肝硬化患者的細菌感染率明顯爲高。這與肝硬化患者免疫功能明顯降低，特别是肝内網狀内皮系統嚴重受損、巨噬細胞吞噬功能以及白細胞粘附趨化與吞噬功能降低等原因有關。細菌感染直接影響到肝病患者的預後，有效控制肝病患者的細菌感染是改善肝病預後的關鍵。這裏以肝硬化合并細菌感染爲主讨論肝病合并感染的特點與防治。

　　自發性細菌性腹膜炎、呼吸道感染、尿路感染以及軟組織感染約占肝硬化合并感染病例的3/4。幾項臨床研究顯示，總體來說肝硬化合并細菌感染中革蘭陽性菌的感染有增高趨勢，主要是肺炎球菌與其它鏈球菌屬細菌，而金葡菌相對較少；革蘭陰性菌的感染在腹腔感染、泌尿道感染及下呼吸道感染中仍占有重要地位，主要爲大腸肝菌、克雷伯菌屬以及其它革蘭陰性細菌。自發性細菌性腹膜炎是肝硬化細菌感染中最具特色的合并症，腹水培養顯示自發性細菌性腹膜炎以單一的細菌感染爲主，而腸源性革蘭陰性菌感染最爲常見，其中以大腸村菌爲主。革蘭陽性菌感染則以肺炎球菌最爲常見，金葡感染一般較少見，除非肝硬化腹水患者接受腹腔-頸靜脈分流術安裝單向矽管而加大了感染金葡菌的危險。相對來說，腹水還保持了較高的抗厭氧菌活性，厭氧菌的感染率較低，約占總感染病例的10%以下。泌尿道感染的病原菌分布與普通患者較爲相似，以大腸菌最爲常見；下呼吸道感染則以革蘭陰性杆菌與肺炎球菌爲主；軟組織感染特别是腹壁與下肢淋巴管炎，好發于腹水及下肢水腫的患者，金葡菌及肺炎球菌是主要病原菌，腸村菌科細菌與厭氧菌可加重感染；肝硬化細菌感染中感染性心内膜炎較少見，感染的患者往往有心髒基礎疾病，病原菌以鏈球菌屬細菌以及金葡菌爲常見，一旦發生心内膜炎則預後極差；胸腔積液進展至自發性細菌性膿胸的發生率較低，一般與菌血症或感染性腹水通過膈肌上的也隙進入胸腔有關，其病原菌與自發性細菌性腹膜炎類似。

　　肝硬化合并感染預後較差，死亡率高。因此早期選用有效的抗菌素是治療的重點。如果有感染竈的細菌革蘭染色或培養及藥敏的結果則對治療的指導意義重大，但在患者亟待治療的感染早期往往尚無實驗室的依據，因此在标本送檢的同時積極進行經驗性抗感染治療仍是關鍵。

　　經驗性抗感染治療目前傾向于首選廣譜的β-内酰胺類抗生素（特别是第三代頭孢菌素）。廣譜的β-内酰胺類抗生素對大多數腸杆菌科細菌具有強大的抗菌活性，療效/毒性範圍廣，組織濃度高，副反應較少。幾項臨床研究對單獨使用第三代頭孢菌素與氨苄西林加氨基糖苷類的臨床療效作了比較，參加的臨床病例以大腸村菌與鏈球菌屬細菌感染爲主。結果顯示第三代頭孢菌素單獨用藥的臨床治愈率較高且二重感染的發病率明顯較低。但第三代頭孢菌素的局限性在于對腸球菌屬細菌的敏感性較差，而氨苄西林、哌拉西林等對腸球菌屬所緻的輕度感染可根據藥敏結果單獨用藥，如與氨基糖苷類合用則有協同殺菌作用，适用于治療腸球菌屬所緻的敗血症、心内膜炎等嚴重感染。β-内酰胺酶抑制劑與青黴素或頭孢菌紗合用可以增加療效，如氨苄西林加舒巴坦以及阿莫西林加克拉維酸均可獲得較高的臨床治愈率。至于氨基糖苷類的用法至今未有完全一緻的認識。由于氨基糖苷類抗生素常規用量達到的血清與腹水濃度與細菌的MIC較爲接近，如要取得較好的臨床療效必然需要增高峰濃度，而這與氨基糖苷類藥物的腎毒性産生了矛盾。由于氨基糖苷類抗生素對綠膿杆菌、肺炎杆菌、大腸杆菌等不僅具有強大的殺菌作用，亦有較長時間的抗生素後續作用，因此可以每天劑量不變，單次用藥，短期運用，同時密切監測腎功能（β2微球蛋白較監測腎功能更爲敏感）與血藥濃度（如有條件可監測）可能是比較合理的用藥方法。喹諾酮類抗生素抗菌譜廣，耐受性好，近年來臨床運用廣泛，在治療自發性細菌性腹膜炎、尿路感染、氣管炎 target=_blank>慢性支氣管炎急性發作等方面可獲得良好的臨床療效，但對于鏈球菌屬，特别是肺炎球菌所緻的下呼吸道感染的治療中，β-内酰胺類抗生素更爲首選。

　　關于抗生素的聯合應用，除非發生敗血症，否則對于聯合用藥的必要性仍難下定論。而厭氧菌由于發生率較低，在初始用藥時即聯用抗厭氧菌的藥物并不十分必要，除非有厭氧菌感染的臨床或實驗室依據。抗感染的療程應根據臨床表現與實驗室檢查的變化而定，一般推薦爲三周。至于選擇性腸道去污染處理，有研究顯示預防用腸道不吸收的慶大黴素、新黴素能降低感染發病率。而目前以喹諾酮類用于預防更爲常見，幾項臨床研究提示短期服用喹諾酮類均能降低感染發病率而不增加臨床耐藥性的發生，且對腸道的正常菌群亦無破壞，但确切的療效與耐藥性的發生情況仍有待進一步的臨床與實驗研究。

　　至于急性肝功能衰竭患者的細菌感染，具有感染部位廣的特點，主要病原菌爲葡萄球菌屬、鏈球菌屬以及革蘭陰性杆菌，合并真菌感染亦較爲常見。因此推薦預防性使用抗生素，選擇性腸道去污染處理是有效的預防性用藥。預防性使用抗生素以第三代頭孢素爲主。一旦出現感染，則傾向于聯合用藥，兼顧革蘭陰性與陽性菌以及厭氧菌的感染，出現真菌感染時亦需及時進行抗真菌治療。

　　總之，盡管抗生素研制不斷獲得進展，對大多數肝病的細菌感染取得了較好的療效，但總體的預後還仍取決于肝病本身是否得到較全面、積極的治療。同時在抗生素運用上要高度重視抗生素的毒性反應與副作用，禁用或慎用有肝腎毒性的抗生素，慎用影響凝血功能的抗生素，出現神經症狀時慎用有神經系統副反應的抗生素，應做到即有效抗菌又兼顧用藥的安全性。