慢性乙型肝炎的診斷與病情演變

　  慢性肝炎很常見，診斷常不困難。慢性乙型肝炎因其流行廣泛，在我國已爲普通群衆所熟知。然而，慢性乙型肝炎很少在發生後即能作出早期診斷，多數病人就診時難以說明何時開始有病；就診時，甚至多次門診後醫生也未必能正确說明病情程度；有的病人病因不明，或治療無效，輾轉求醫尚無結果；有的病人病情似已緩解，多年穩定，都認爲已經“痊愈”，卻在—次“感冒”中發現已是重度肝病；也有病人血清轉氨酶反複增高，經對症，甚至抗病毒藥物久治不愈，以爲病重，肝穿刺卻僅是輕度肝炎。因而，慢性乙型肝炎有相當複雜的臨床表現，越是有經驗的醫生，面對病人越是謹慎。

　  1、慢性乙型肝炎的發病：血清丙氨酸轉氨酶(ALT)增高标志病變活動的開始，也即慢性乙型肝炎的發病。AsC每3個月檢測ALT，才能及時發現慢性乙型肝炎發病，AsC患者很少能自覺定期複查，故慢性乙型肝炎多延誤診斷。

　  症狀：最常見的症狀是疲乏，與勞累程度不一緻，或休息後也不恢複。但各人對疲乏的敏感性不同，關注程度也不同。疲乏是最不特異的症狀，可出現在各種生理和病理情況，隻能提請注意，難以就此作出判斷。食欲減退是教科書中描寫最多的肝病典型症狀，其實在輕、中度慢性乙型肝炎病人中并不普遍，程度也多輕微。許多病人甚至還能耐受宴會應酬，但已不如病前貪吃。肝區鈍痛卻很常見，尤其在顧慮較多的病人。憂心忡忡，夜不成寐，、撫肝怵然，疼痛不已。疼痛與炎症活動并不一緻，雖不影響正常生活，卻很難治療緩解。上述症狀常在檢出HBsAg後出現，也隻是在檢出HBsAg後才能賦予特定的意義。

　　有較多病人自訴尿黃。尿黃可有不同情況：并非發病，隻是飲水不足，或病人過度關注；  亞臨床黃疽，雖無鞏膜黃染，血清膽紅素可有輕度增高；無黃疸的較重慢性肝炎或已有肝硬化的病人可能由于尿膽原增高；較重的慢性肝炎出現黃疸。

　　體征：許多病人肝腫大及／或脾腫大。但近年來病人就診時許多醫生不摸肝脾，這一技術正在“退化”，超聲對此似乎也不很靈敏。輕、中度慢性乙型肝炎很少出現黃疸，黃疽常是重度慢性肝炎的表現。初診時僅在少數病人發現蜘蛛痣，蜘蛛痣常标志慢性化的程度或病變的進展。也有病人就診時有明顯的肝病症狀和體征，常已是重度的慢性乙型肝炎。

　　實驗室檢查：多數病人已有HBsAg（+）史多年；許多病人隻是在常規體檢時才檢出HBsAg；少數病人有症狀後才檢出病毒标志物；由急性乙型肝炎慢性化的罕見。血清ALT增高，起病急的增幅高，緩慢起病的增幅低，增高幅度并不一定說明病變的程度，卻能正确反映病變的活動性。血清球蛋白常增高，隻反映感染的長期性，不說明病變的重度；因球蛋白增高(不是白蛋白減少)所緻的A／G比率降低，也與病變程度無關。重度病人血清膽紅素增高。

　　診斷：不少人是在獻血、參軍、就職或婚前檢查時發現HBsAg(+)，同時ALT增高進而确診慢性乙型肝炎；不少人有疲勞、食欲不振等非特異的肝病症狀已多時，檢查才知是慢性肝炎；有的病人無旰病過去史，首次就診有黃疸、腹水和門脈高壓，進而确定已是重度慢性乙型肝炎。已知的AsC定期檢查約20％病變活動成爲慢性肝炎。   

    2、慢性肝炎的病情演變：   慢性HBV感染的隐匿性和肝髒功能的代償性，既難憑自訴判定發病的開始，也難憑一時表現評估以後的發展。慢性乙型肝炎常是“沉默”的疾病，症狀與肝損害的程度并不一緻。病變活動才可能進展，ALT增高是病變活動的靈敏标志。在慢性乙型肝炎病程中血清ALT多波動，僅少數持續異常。爲捕捉亞臨床病變活動的軌迹，必須強調長期定期檢測。有的慢性乙型肝炎病人發病後雖經許多對症／降酶藥物治療，仍病情纏綿而持續發展；有的病人一次發作後長期緩解；  有的發作後似乎病情穩定，多年後急性活動發現已是肝病的終末期。

　　慢性乙型肝炎可有不同的自然史，取決于病毒和宿主免疫的不同狀态，隻有全面闡明血清HBe轉換，血清病毒水平、病毒變異，病人的輔助T細胞(Th)趨向和細胞毒性T細胞(CTL)活性和肝組織學表現，才有可能對慢性肝炎的發展作出較适當的評估。