巧對乙肝耐藥的9大妙招

　　乙肝病毒耐藥已成爲當今乙肝治療領域最大的挑戰。在乙肝治療中，耐藥情況一旦發生，原本有效的抗病毒藥物的抑制病毒複制能力就會大大降低。同時，耐藥會導緻病情反複、疾病進展等不良後果，而藥物之間的交叉耐藥也會給後續治療的選擇帶來極大的困難。

　　新聞背景：近日媒體報道，中國目前有超過10萬乙肝患者發生耐藥。中國工程院院士莊輝教授認爲，乙肝病毒耐藥已成爲當今乙肝治療領域最大的挑戰。在乙肝治療中，耐藥情況一旦發生，原本有效的抗病毒藥物的抑制病毒複制能力就會大大降低。同時，耐藥會導緻病情反複、疾病進展等不良後果，而藥物之間的交叉耐藥也會給後續治療的選擇帶來極大的困難。

　　病毒變異耐藥是必然

　　使用核苷類似物治療乙肝已經成爲目前臨床治療乙肝的主流，歐洲、美國、亞太地區以及我國都将其列爲乙肝防治的必備藥物。這些藥物的共同特點是口服方便，可以迅速抑制乙肝病毒，防止或延緩慢性乙肝進展爲肝硬化、肝癌。但是這些藥物又有“通病”，就是療程漫長，不能輕易停藥，停藥後易複發，還可能發生病毒變異導緻耐藥産生。其實，治療乙肝過程中出現病毒變異耐藥屬于必然。病毒基因變異在自然界中廣泛存在，也可由藥物誘導産生。抗病毒治療過程中出現病毒變異耐藥問題是嚴重的，但是并非災難，無法補救，積極應對，可以将耐藥問題的風險降至最低。

　　怎樣發現乙肝病毒耐藥?

　　患者在治療期間原本療效不錯，血清乙肝病毒DNA一度被抑制，病毒載量明顯下降，但在繼續治療過程中病毒載量又慢慢升上來，與下降的最低值相比，升高了10倍以上，并經再次複查證實，這就意味着病毒耐藥的發生，醫學上稱之爲病毒學突破。

　　如果原本治療效果不錯，突然病毒載量上升超過2萬國際單位/升或是高于治療前水平，這就稱爲病毒反跳。如果病毒載量慢慢複升的同時，血清轉氨酶水平也升至正常水平以上，這反映了由于病毒複制水平的增加，導緻肝髒炎症活動，醫學上稱之爲生化學突破。

　　治療期間，需要定期觀察耐藥是否發生，一般檢查的間隔時間是半年，主要化驗檢查血清乙肝病毒DNA水平、耐藥基因序列以及肝功能。目前，北京等地區傳染病專科醫院可以利用PCR擴增乙肝病毒DNA多聚酶基因序列分析等方法，檢測乙肝病毒耐藥基因。

　　怎樣預防耐藥發生?

　　爲了預防耐藥的發生，可以采取以下措施。

　　一、使用強效的抗病毒藥物，快速持續抑制病毒載量至不可測水平。病毒耐藥的發生與病毒抑制程度密切相關，減少耐藥發生率首先是減少血液中病毒的數量，或者盡可能降低病毒載量。病毒複制越低，發生變異的可能性越小，耐藥率的發生也就越低。

　　二、選擇具有高耐藥基因屏障的抗病毒藥物，也就是需要多個位點同時突變才能産生耐藥的藥物。“耐藥基因屏障”好比一堵牆，1個位點發生變異的幾率大概爲5萬分之一，而3個位點同時發生變異的幾率則在一千萬分之一左右。初始治療應選擇抗病毒活性強、低耐藥的藥物，這已經是當今國際醫學界對慢性乙肝治療的共識。

　　三、提高用藥的依從性，在進行治療之前，患者應了解整個治療的時間以及治療過程中的注意事項，同時建立治療檔案，定期随訪。患者應杜絕濫用藥物，不随意停用，嚴格遵照醫囑服藥。

　　四、加強整個抗病毒治療期間的監測，每3個月到半年需要檢測1次病毒複制指标和病毒耐藥基因序列。如果耐藥出現，需要根據患者病情、經濟狀況以及耐藥提示進行藥物調整。

　　五、抗病毒治療3個月内療效不明顯，需要及時調整方案，更換其他藥物治療。

　　六、避免單藥序貫治療。不要用一段時間拉米夫定，又換成阿德福韋，過一段時間又換成恩替卡韋，這是非常錯誤的。

　　七、不盲目聯合用藥。幹擾素聯合核苷類抗病毒藥物不能增加療效。幾種核苷類藥物聯合使用有可能導緻多藥交叉耐藥情況發生，也不值得提倡。

　　八、嚴格掌握抗病毒适應症，對于肝功正常，也沒有肝組織學炎症證據的患者不要輕易使用抗病毒藥物治療。

　　九、抗病毒治療整個過程需要按照乙肝防治指南的要求，善始善終，不要随意更改或終止治療。

　　一旦發生耐藥怎麽辦?

　　耐藥發生後，醫生會根據耐藥病毒基因測序的結果，爲患者選擇沒有耐藥的那些藥物進行補救治療。

　　例如，拉米夫定耐藥：一、加用或改用阿德福韋。二、改用恩替卡韋(一天兩片)。三、改用Truvada(恩曲他濱和替諾福韋的複合制劑)。四、加用替諾夫韋。

　　針對阿德福韋酯的耐藥：一、加用替比夫定或改用替比夫定;加用或改用拉米夫定。二、加用恩替卡韋。三、改用恩替卡韋。四、改用Truvada。

　　恩替卡韋耐藥可以選擇：一、加用阿德福韋。二、改用阿德福韋。三、加用替諾夫韋。四、改用替諾夫韋。

　　如果出現上述核苷類抗病毒藥物的耐藥，也可以改用幹擾素特别是聚乙二醇化幹擾素治療。