乙肝的病因

      乙肝（HBV）爲專一的嗜肝病毒，近年由于核酸分子雜交技術的進展，乙肝在肝外器官細胞也能檢出HBV-DNA。通過北京鴨乙肝肝病毒試驗研究提供了在肝外細胞複制的證據。人HBV也可能在肝外細胞内複制，有待深入研究。HBV感染者血清經電鏡檢查有3種病毒顆粒：①Dane顆粒（HBV顆粒），外殼蛋白爲HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；②小球形顆粒；③管形顆粒。後二者爲HBV複制過程中過剩的病毒外殼（HBsAg），不含核酸。

      HBV基因組（HBV-DNA）由雙鏈不完全環形結構的DNA組成，含3200個核苷酸。由于其宿主範圍較小，體外細胞培養分離病毒尚未成功。近年随着分子克隆技術的應用及體外培養細胞系轉染的成功，對HBV複制過程有了進一步的了解。HBV-DNA分爲負鏈（長鏈）及正鏈（短鏈）所組成。其負鏈有4個開放讀碼框架（Open Reading Frame，ORF）：①S基因區，由S基因，前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因組成。分别編碼HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受體（PHSA-R）；②C基因區，由前C基因和C基因組成。分别編碼HBeAg及HBcAg；③P基因區，編碼HBV-DNAp，并具有逆轉錄酶活性；④X基因區，編碼HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。

　　HBV複制過程 HBV基因組雖爲雙鏈環形DNA，但其複制過程有RNA逆轉錄病毒的特性，需要逆轉錄酶活性産生RNA/DNA，再繼續進行複制。其過程爲：①在由病毒和/或細胞來源的DNA-p作用下，正鏈首先延伸形成共價閉合環狀DNA（Covalently Closed Circular DNA）。②以此爲模闆，通過宿主肝細胞酶的作用轉錄成複制。③再以此爲模闆，通過逆轉錄酶的作用，形成第一代和第二代DNA。此雙鏈DNA部分環化，即完成HBV-DNA的複制。

　　HBV突變株研究 由于HBV複制方式有其特殊性，即mRNA進行逆轉錄過程中，由于缺乏校對酶（Proofreading Engymes）易發生HBV-DNA序列内變異。①S區基因突變導緻HBsAg亞型改變及血清HBsAg阻性、HBV-DNA陽性乙型肝炎，使臨床診斷困難。一些人接種乙型疫苗後産生抗-HBs，但仍可被HBV的S區基因突變株感染，而逃避宿主的免疫反應。②前C基因區突變與HBV感染後免疫及重型肝炎發病有關。一般認爲乙型肝炎患者HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽，表示HBV複制活躍程度減弱，臨床症狀好轉。然而，一些患者當HBeAg轉陰後，仍有病毒複制及病情進行性發展，其血清中除檢出HBsAg和抗-HBe外，還可檢出HBV-DNA、抗-HBcIgM，肝内HBcAg陽性，排除其他緻肝損害的原因，提示病情變化與HBV有關。其特點爲不易自然緩解，常發展爲肝硬化，抗病毒治療反應差。經研究表明，此類患者系感染了前C基因突變HBV突變株。③P區基因突變可緻HBV複制減弱或停止。④X區基因突變可使HBxAg合成障礙。

　　近年發現一些HBV感染者抗-HBc始終測不出；有些恢複期患者也測不出抗-HBs，甚至有些患者HBV标志均陰性，但能檢出HBV-DNA，在肝細胞内和肝細胞膜上存有HBcAg和HBsAg。将這類患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表現。曾有學者稱之爲HBV2。近年研究表明，這些患者的血清中HBV-DNA序列分析，發現S區、C區、X區有多個點突變，提示HBV2爲HBV的突變株。

　　HBV基因突變株産生的原因，是病毒适應宿主細胞環境和抵抗其免疫反應一種選擇，可以發生于HBV自然感染、HBV疫苗接種，特異性免疫治療和幹擾素治療過程中，或者開始初次HBV感染即爲一種HBV突變株感染。特異性診斷指标及其臨床意義如下：

　　一.HBsAg及抗HBs

　　HBsAg 血清中HBsAg陽性是HBV感染的标志。本身具有抗原性，無傳染性。但由于HBsAg常與HBV同時存在，故認爲是傳染性标志之一。但須注意，HBV-DNA可自X基因區終點起逆向與肝細胞發生整合，整合後的S基因表達較強，不斷産生HBsAg，整合的HBcAg基因組被抑制，不表達HBsAg、HBsAg，在這種情況下，即使HBV已從體内清除，而HBsAg仍可持續陽性，從理論上講，這種HBsAg陽性血液并無傳染性。急性HBV感染後，血清中首先出現HBsAg，整個急性期均可陽性，至恢複期可滴度下降或轉陰。如HBsAg持續陽性半年以上，稱爲慢性HBsAg攜帶者（無症狀HBsAg攜帶者），可持續陽性達數年。一般認爲HBsAg滴度與病變程度不成比例。肝功能正常，HBsAg滴度高，肝髒可重要病變，若HBsAg陰性及DNAp陰性，表示無重要傳染性。反之，肝功能異常，HBsAg滴度不高，肝髒可有明顯病變，如有部分肝硬化、肝癌患者呈HBsAg陰性或低滴度。無症狀HBsAg攜帶者或慢性活動性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度變化不能代表病情的輕重，因式分解此不能将HBsAg滴度的變化作爲判斷病情輕重和藥物治療效的指标。

　　用免疫電鏡及免疫熒光法在肝細胞漿内證實有HBsAg,而血清中HBsAg陰性，其機制尚無确切解釋。已知原因之一是現用的RIA檢測法，其測試靈敏度爲10-5,尚不能測出最低感染量(10-7)，因此有10%假陰性，故對HBsAg的判斷，以陽性有診斷意義，陰性不能排除HBV感染。近年發現血清中HBV标志均陰性，而在白細胞或肝細胞内檢出HBV-DNA，說明确定或除外HBV感染不能單憑HBsAg是否陽性，應與其他标志結合判斷。

　　HBsAg有10個亞型，各亞型間存在不完全的交叉免疫。近年用亞型單克隆抗體研究表明，d和y、w和r決定簇可以同時存在于同一病毒抗原顆粒上，形成adwr、aywr、adyw和adyr複合亞型。其機制爲①不同亞型病毒的雙重感染；②單一亞型病毒感染後，有的HBV-DNA發生點突變。臨床表現病情反複，肝髒損害較重，因而有的HBV感染者血清中同時HBsAg陽性、抗-HBs陽性。

　　抗-HBs 爲感染HBV或接種乙肝疫苗後産生的一種保護性抗體。抗-HBs在初次感染HBV後6～23周出現，約20%在感染早期出現，進入恢複期在HBsAg消失後數月至1年抗-HBs。抗-HBs陽性表示已獲得免疫。定量檢測抗-HBs的效價，認爲抗-HBs效價≥IUml表示有保護性。

　　二.pre-S1、pre-S2、及pre-S

　　1.pre-S1、pre-S2

　　二者均爲HBV複制指标。

　　2.抗-pre-S

　　若檢測抗pre-S陽性表示HBV正在或已被清除。

　　三.HBcAg及抗-HBC

　　HBcAg 爲HBC複制指标。外周血中無遊離的HBcAg，當Dcne顆粒經去垢劑處理後，HBcAg可釋放出來，所以血清中一般測不出。存在于受染的肝細胞核和肝勻漿中。近年認爲HBcAg在肝細胞中存在是引起免疫反應導緻肝細胞壞死的重要靶抗原，抗-HBc有免疫效應。

　　抗-HBc 爲HBV感染的标志。抗-HBc IgM陽性是急性或近期HBV感染的指标，提示有病毒複制。其效價高代表急性期，效價低代表爲慢性HBV感染或無症狀HBsAg攜帶者。抗-HBc IgG陽性表示爲既往感染HBV的指标。

　　單項抗-HBc陽性，見于下列情況：①HBV急性感染後的恢複早期（窗期），HBsAg消失，抗-HBs尚未出現。②獲得免疫後-HBs消失，或低于檢出水平。③HBsAg攜帶者，HBsAg在檢出水平以下。④抗-HBc被動由母體通過胎盤轉至嬰兒。

　　四.HBeAg 爲HBV複制的重要指标。存在于乙肝表面抗原陽性血液中。遇到HBsAg陰性而HBeAg陽性時，原因有：①檢測HBsAg的方法不敏感；②血清中類風濕因子（RF）的幹擾；③HBsAg與已抗-HBs形成免疫複合物，測不出HBsAg；④在HBsAg消失或抗-HBs出現後，血清中仍有Dane顆粒，其外殼HBsAg被-HBs包裹，測不出HBsAg；⑤試劑及操作等因素，可緻HBeAg假陽性。

　　五.HBV-DNA及DNA-p

　　HBV-DNA陽性是表示HBV複制的最可靠指标。近年用多聚酶鏈反應（PCR）這一體外DNA擴增技術，使靈敏度提高100倍以上（10FGfg/ml），可測出極微量的病毒。HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p，在病毒複制過程中起逆轉酶作用。DNA-p活性是表示HBV複缺點活力的重要指标。HBV-DNA及DNA-p檢測有助于判斷HBV感染者病毒複制程度及傳染性大小，較靈敏評價抗病毒藥物的療效。

　　總之，HBV标志出現的順序爲

　　HBsAg、HBeAg、抗-HBc-（抗-HBcIgM、抗-HBcIgG）、抗-HBc、抗-HBs，同時檢測以上各項可說明HBV感染所處的階段。
　　乙型肝炎的發病機制很複雜，研究資料不少，但迄今尚未完全闡明。目前認爲其肝細胞損傷不是HBV在肝細胞内複制的結果，而是由T細胞毒反應所介導。人感染HBV後，可引起細胞免疫和體液免疫應答，并激發自身免疫反應及免疫調節功能紊亂。這些免疫反應對乙型肝炎的臨床表現及轉歸有重要意義。

　　一.急性肝炎

　　當免疫功能正常感染HBV後，其細胞毒性T細胞（Tc細胞）攻擊受染的肝細胞，由破壞的肝細胞釋放入血的HBV，而被特異性抗體所結合，且幹擾素生成較多，而緻HBV被清除，病情好轉終歸痊愈。

　　二.慢性活動性肝炎

　　見于免疫功能有缺陷和免疫調節紊亂者。感染HBV後，由于Tc細胞功能不正常，或特異抗體封閉部分肝細胞靶抗原而制約T細胞毒反應，緻部分肝細胞損害。幹擾素産生較少，HBV持續複制。特異抗體形成不足，肝細胞反複被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝細胞膜特異脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原，刺激B細胞産生抗-Lsp（IgG型），在抑制性T細胞（Ts細胞）活性降低情況下，自身免疫性ADCC效應緻肝細胞進行性損害。

　　三.慢性遷延性肝炎和無症狀HBsAg攜帶者

　　當機體免疫功能低下時在感染HBV，不能産生有效的免疫反應，緻肝細胞損害輕微或不出現肝細胞損害。尤其無症狀HBeAg攜帶者，缺乏幹擾素，不能清除病毒，以緻長期攜帶HBV。

　　四.重型肝炎

　　急性重型肝炎的發生，由于機體免疫反應過強，短期内T細胞毒反應迅速破壞大量感染HBV的肝細胞；或短期内形成大量抗原抗體複合物，激活補體，緻局部發生超敏反應（Arthus反應），造成大塊肝細胞壞死；腸源性内毒素的吸收，可緻Schwartzman反應，使肝細胞發生缺血性壞死；加以α-腫瘤壞死因子（TNF-α）、IL-1和白三烯等細胞因子由單核巨噬細胞釋放，促進肝細胞損傷。亞急性重型肝炎發病機制與急性重型肝炎相似，但進展較緩慢。慢性重型肝炎的發病機制較複雜，有待進一步研究。

　　以肝髒病變最明顯，彌散于整個肝髒。基本病變爲肝細胞變性、壞死、炎性細胞侵潤，肝細胞再生，纖維組織增生。

　　一.急性肝炎

　　①肝細胞有彌漫性變性，細胞腫脹成球形（氣球樣變），肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體；②肝細胞點狀或竈狀壞死；③肝細胞再生和彙管區輕度炎性細胞浸潤。

　　黃疸型與無黃疸型肝髒病變隻是程度的不同，前者可出現肝内淤膽現象。

　　二.慢性肝炎

　　①慢性遷延性肝炎與急性肝炎相同，程度較輕，小葉界闆完整。②慢性活動性肝炎較急性肝炎重，常有碎屑壞死，界闆被破壞，或有橋樣壞死。嚴重者肝小葉被破壞，肝細胞呈不規則結節狀增生，肝小葉及彙管區有膠原及纖維組織增生。

　　三.重型肝炎

　　1.急性重型肝炎可分兩型

　　（1）壞死型 以大塊肝細胞壞死爲特征。肝髒縮小，肝細胞溶解消失，僅肝小葉周邊殘存少量肝細胞。一般無肝細胞再生和纖維組織增生，殘存肝細胞及小膽管有膽汁淤積。

　　（2）水腫型 突出病變爲肝細胞廣泛呈現顯著的氣球樣變，相互擠壓，形成“植物細胞”樣，尚有肝細胞竈狀壞死。

　　2.亞急性重型肝炎 可見新舊不等大小不同的亞大塊、大塊肝壞死，與肝細胞結節狀增生并存，彙管區結締組織增生。

　　3.慢性重型肝炎 在慢性活動性肝炎或肝炎後肝硬化基礎上繼發亞大塊或大塊肝壞死。累及多個肝小葉，有假小葉形成，肝組織結構高度變形。