血吸蟲性肝病超聲診斷探讨

        血吸蟲性肝病（以下簡稱肝病）是血吸蟲病流行區的一種常見肝病。超聲診斷作爲首選檢查項目，已被廣大患者所接受。二維超聲檢查可清晰顯示肝髒形态、内部結構;彩色多普勒可探查肝髒的血流變化。超聲檢查起到其他任何檢查所不能替代的作用。爲此，筆者将近3年診斷爲肝病的資料進行回顧性分析，旨在超聲診斷肝病時減少誤診和明确病變程度。爲臨床診斷、治療及預後提供可靠的依據。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集B超室2001～2003年9月間，超聲診斷爲肝病的病例，篩選出1022例作爲研究對象，其中男672例，女350例;年齡14～80歲，平均47歲。

        1.2 儀器和方法
1.2.1 儀器 應用ALOKA-1000，HP-IMAGE POINT，GE-L0GIQ-400，探頭頻率2.5～5.0MHz。
1.2.2 方法 常規灰階超聲多切面掃查，觀察肝髒形态及内部結構，測量肝脾大小及門靜脈主幹内徑，以>1.2cm爲增寬 ［1］ 。必要時進行彩色多普勒檢查血流變化。

        1.3 診斷标準 肝急性血吸蟲病:可有輕度肝大，肝内有無數散在分布的綠豆、米粒大圓形或橢圓形液化性壞死竈，即急性蟲卵結節。超聲學上呈微小膿腫型回聲，或無明顯聲像圖的特征 ［2］ 。一般結合病史及臨床表現而确診。肝慢性血吸蟲病又爲血吸蟲性肝纖維化，可分爲:（1）輕度肝纖維化:肝髒外形輕度改變，肝實質較正常肝髒回聲增高，肝 内粗大的光點，分布不均，隐約可見肝内高回聲的門靜脈。（2）中度肝纖維化:肝髒外形明顯改變，表面不平，肝包膜輕度增厚，肝内粗大而密集的光點，分布不均，門靜脈呈短條狀或棒狀的高回聲，将肝髒分成多個斑塊狀。（3）重度肝纖維化:肝髒形态失常，肝表面高低不平，呈凹凸狀或鋸齒狀，肝包膜增厚，肝内粗大光點，分布不均。肝髒以高回聲爲主的強弱不等區，大部分有結節，結節直徑多在3～5cm左右。門靜脈管壁增厚、回聲增強呈網格狀或地圖狀高回聲是血吸蟲性肝硬化特有的改變，此時肝髒各徑線測值均縮小。

        2 結果

        1022例肝血吸蟲病，其中急性3例，慢性1019例;輕度肝纖維化209例（20%），中度肝纖維化412例（40%），重度肝纖維化398例（39%）。輕度肝纖維化中合并門靜脈内徑增寬20例，脾髒增大59例;中度肝纖維化中合并門靜脈内徑增寬59例，脾髒增大130例;重度肝纖維化中合并門靜脈增寬123例，脾髒增大195例，腹水152例。

        3 讨論

        3.1 血吸蟲感染早期 成熟蟲卵沉積肝内引起肝充血水腫、炎性細胞浸潤和形成肝内微小膿腫。聲像圖上有肝髒腫大，以左葉增大明顯。肝髒回聲稍減低或散在分布的稍低回聲區，肝内血管輕度受壓，變細。

        3.2 血吸蟲感染後期 成熟蟲卵死亡、鈣化，壞死組織吸收，纖維增生包繞鈣化蟲卵形成慢性蟲卵結節，沿門靜脈肝内分支分布。若反複蟲卵沉積和大量纖維組織增生，導緻血吸蟲性肝纖維化。根據肝纖維化程度發展的不同階段，分爲輕、中、重度3種:（1）輕度肝纖維化:肝體積和外形基本正常，表面淺溝紋不明顯，隻有彙管區纖維組織增生，聲像圖上，肝髒外形輕度改變，肝實質回聲稍增高，有分布不均的粗大光點，肝内門靜脈管壁稍增厚，隐約可見高回聲的門靜脈。209例早期肝纖維化中合并門靜脈增寬者20例，占9.5%;合并脾髒增大者59例，占28%。本組中絕大多數無門靜脈高壓體征出現，少數有門靜脈内徑增寬和脾大，推測可能短期大量感染血吸蟲，蟲卵基本沉積于彙管區的肝内門靜脈分支，引起纖維組織增生和阻塞，出現門靜脈高壓症，而超聲學卻不見網格狀高回聲。因此，有時肝内超聲上的改變與門靜脈高壓并不完全平行。（2）中度肝纖維化:肝内門靜脈分支周圍纖維組織明顯增生，使肝髒變小、變硬，以及淺溝紋形成，将肝髒表面溝化成無數個直徑3～5cm不規則分區。在聲像圖上可見門靜脈管壁明顯增厚、增強，呈條狀或網格狀高回聲。由于肝内門靜脈分支不斷蟲卵沉積和纖維組織增生，造成肝窦前阻塞，門靜脈回流受阻，門靜脈内壓升高。門靜脈爲了适應增高的血壓，管壁平滑肌肥大增生，導緻管壁增厚 ［3］ 。412例中度肝纖維化中合并門靜脈管壁增厚166例，占40%，其中合并門靜脈内徑增寬者59例，占14%;脾髒增大者130例，占32%。本組中脾髒增大，門靜脈内徑并不增寬，說明門靜脈可能還處在門脈高壓代償适應性變化期 ［3］ 。同時也說明，門靜脈管壁增厚，肝纖維化病變顯著，即使沒有門脈内徑增寬，脾髒增大，也有門靜脈高壓存在。（3）重度肝纖維化:由于肝内門靜脈周圍組織增生，使管壁增厚，門靜脈内徑多數不增寬，甚至部分患者門靜脈反而變細、變窄行走扭曲。肝内門靜脈分支與肝動脈分支異常吻合，使壓力較高的肝動脈血通過吻合支進入門靜脈分支，造成門靜脈血返流，因而彩色多普勒探查時絕大多數患者門靜脈主幹血液返流。血流速均低于15cm/s。398例重度肝纖維化中合并門靜脈内徑增寬者123例，占30%;合并脾髒增大者195例，占49%;合并腹水152例，占38%。随着肝髒纖維化加重，肝髒處于失代償期。此時，門靜脈增寬，脾髒增大的比例較輕中度肝纖維化增大，同時伴有門靜脈血返流、脾靜脈增寬，腹水和門靜脈高壓等症狀出現。部分患者可有肝内韌帶鈣化，奇靜脈開放。

        3.3 鑒别診斷

        3.3.1 與門靜脈性肝硬化的鑒别 門靜脈性肝硬化時，肝表面不平，呈鋸齒狀。肝内結構呈細網狀，結節呈顆粒狀，直徑<1.0cm。門靜脈明顯增寬，内徑可>2.0cm，門靜脈内可有血栓，同時伴有脾髒增大、脾靜脈擴張、側枝循環、臍靜脈重開和腹水等症狀。
3.3.2 與壞死性肝硬化的鑒别 本病由化學中毒或病毒感染後，肝細胞變性壞死，結締組織增生和肝細胞再生演變而成。聲像圖上肝髒輪廓變形，表面不平。肝内可有大小不等結節，結節直徑1～5cm不等。肝髒測值變小，質地變硬，可有肝左葉縮小，或完全萎縮。
3.3.3 與肝髒多發性微小膿腫的鑒别 本病爲原發或繼發性感染。發病後多有肝區疼痛，發熱，血象高。聲像圖上有肝髒體積增大，肝内散在或局部低回聲或無回聲病竈，直徑在1～3cm不等，邊界欠清。
3.3.4 肝内韌帶鈣化與肝内膽管結石的鑒别 前者高回聲呈條狀或帶狀，按韌帶方向走行。而後者高回聲呈圓形或橢圓形，沿膽管分布，高回聲的近端有擴張的膽管。
3.3.5 肝内血栓與癌栓的鑒别 肝硬化門靜脈内的血栓爲實性結構，多爲散在性，體積較小有漂浮感，不易發現。肝癌的門靜脈癌栓可呈現單個或多個等回聲或高回聲結節狀，也可充滿整個門靜脈，使門靜脈滿布低至中高回聲的實性結構，使門靜脈高度擴張。肝纖維化輕、中、重度3種，是慢性肝病發展的不同階段。超聲作爲一種無創傷性的檢查，主要通過觀察肝髒形态、内部結構、血流變化、脾髒大小、側枝循環等作出診斷。臨床上尚需結合病理組織學 ［2］ 、生化指标等多項檢查綜合考慮。