血吸蟲性肝病的診斷和治療

        日本血吸蟲病(schistosomiasis japonca)是日本血吸蟲寄生在門靜脈系統所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染，主要病變爲肝與結腸由蟲卵引起的肉芽腫。急性期有發熱，肝腫大與壓痛，腹瀉或排膿血便，血中嗜酸粒細胞顯著增多。慢性期以肝脾腫大爲主。晚期則以門靜脈周圍纖維化爲主，可發展爲門靜脈高壓症，巨脾與腹水。血吸蟲病在初期流行較嚴重，經政府積極努力大部分地區目前已得到了初步控制，但近幾年有複燃的苗頭，尚需警惕。

        一、病理學和臨床表現
        血吸蟲病的主要病理變化發生于潛伏期後，即幼蟲發育成長、産卵後開始，由于機械性及蟲卵毒素的刺激，引起靜脈炎，尤其是結腸、腸系膜和肝髒，蟲卵所産生的病變要比成蟲所引起的更廣泛、更嚴重，因此可以認爲“血吸蟲病病理變化是蟲卵引起的病變”，由于成蟲、蟲卵及機體的免疫反應的相互作用的結果，形成了一個複雜的病理狀态。日本血吸蟲栖息在門靜脈和腸系膜靜脈，産卵數亦多，因此腸道與肝髒損害較之曼氏與埃及血吸蟲則更爲 嚴重。
        急性期患者大多系初染，機體反映一種過敏狀态，病理與感染程度成正比關系，有植物神經系平衡失調之胃腸道功能紊亂如食欲不振、便秘、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、全身乏力、消瘦等。還有過敏反應如荨麻疹、嗜酸細胞增高和結、直腸粘膜水腫等。門脈系受機械性、毒素、過敏反應，還可能有免疫複合物及補體的影響，常有擴大及管壁滲透性增加的改變，可有一過性腹水(8．5％)。蟲卵和組織反應構成嗜酸性和中性白細胞與膿腫的混合蟲卵結節，主要見于肝髒、直結腸及其腸系膜，肝内結節多聚集在門脈循環周圍，因此在彙管區最顯著。偶可見于肝小靜脈旁，此可解釋急性期蟲卵泛濫于門脈系統循環内通過肝而至肺引起粟粒樣病變，嚴重可見于腎、小腸等。結直腸粘膜可見成堆黃白色結節，間有潰瘍，肺内小動脈炎、心肌炎、全身淋巴結炎及視神經炎，都是蟲卵結節所緻。臨床上尚有弛張熱、咳嗽、肝脾輕度腫大、胸痛等。
         慢性期，機體過敏反應捎退，由免疫反應和纖維組織增生替代，蟲卵所引起的組織變化主要在肝髒和腸道，後者主要在直腸、乙狀結腸，降結腸及升結腸次之，盲腸、闌尾和橫結腸又次之，小腸病變罕見。在肝髒，蟲卵沿門脈小分支散布，在其周圍最多，肝實質細胞由于血供、營養受影響可有混濁腫脹、脂肪變性、萎縮壞死，引起肝功能失常，表現爲白細胞減少，磺溴酞鈉潴留，随彙管區假結節及纖維增生，逐漸形成門脈高壓、脾腫大及脾功能亢進。腸壁和腸系膜纖維增生使結腸縮短變厚，腸系膜、淋巴結、肉芽腫纖維化、粘連纏結成塊，乙狀結腸鏡檢有潰瘍、黃色結節、息肉、疤痕及狹窄。臨床主要表現爲慢性腹瀉、粘液血便、貧血、消瘦、肝脾腫大、減退、月經紊亂等。
         晚期，由于蟲卵在肝内大量沉積，特别定位于門靜脈主支系的小分支靜脈内，以及末梢分支内，引起門靜脈幹支系統，尤其是第第二、第三、第四級分支周圍纖維化，即所謂幹線型肝硬化(pipe-stem cirrhosis)。切面示門脈系各級幹支周圍有大小不一的白色纖維團塊，纖維化嚴重者可引起幹支管腔閉塞，這些團塊的收縮使肝表面顯示本病特征性的地圖狀溝紋，外觀凸凹不平，分界不甚清楚，腹腔鏡可見這種特征性的變化。蟲卵阻塞處常有許多小血管增生，溝通阻塞的兩端，病理切片見纖維組織中有這種血管瘤樣結構，這些小血管可因内皮細胞增生而閉塞，從而加重纖維化。由于肝腺泡的主要血供來自門靜脈小支，血供營養不良可緻肝細胞萎縮、脂肪變性和非特異性變性。肝小葉有塌陷和纖維隔形成，但結節形成較肝炎肝硬化少見且并非每例都有。也有認爲血吸蟲病隻引起肝纖維化，當血吸蟲病與HBsAg陽性慢性肝病并存時可引起混合性肝硬化。進行性病變者還可見肝單個細胞壞死及碎屑樣壞死，可能是T細胞的細胞毒反應所緻。
         鑒于上述病理表現，有彙管區纖維增生及門脈系幹支型改變，晚期血吸蟲病多有門脈高壓，可發生食管、胃底曲張靜脈出血，其脾腫大程度較肝炎肝硬化爲重。以往認爲血吸蟲性肝硬化在病理發生上屬窦前性阻塞，但部分患者有結節增生，根據江紹基的資料，肝靜脈後嵌入壓也有增高，因此也有窦後阻塞的成分。血吸蟲性肝硬化與肝炎肝硬化不同之處在于，大部分爲小結節性肝硬化，少數爲混合性肝硬化，晚期營養不良可加重肝細胞的損害，出現腹水等肝細胞功能衰竭的表現，此外尚可有脾功亢進，此與門脈高壓、脾淤血、血流減慢、單核，巨嗜細胞系統吞噬三系血細胞使之減低有關。脾切除或脾腎靜脈分流術後，增加營養，全身情況可見改善，并恢複勞動力。晚期血吸蟲病還有結腸癌變及垂體侏懦症。童年時反複感染、營養不良及肝髒代謝紊亂導緻垂體、腎上腺、性腺、甲狀腺等萎縮、變性、功能減低，影響骨骼及發育，治療後部分患兒會正常發育成長。

         二、免疫功能的改變
         1、體液免疫 急性及早期血吸蟲病患者有可溶性蟲卵抗原的lgE及lgM抗體，急、慢性期有血吸蟲特異性抗可溶性蟲卵抗原的IgG；抗體。慢性和晚期血吸蟲病患者血清IgG、lgM均可明顯增高，尤以晚期患者爲景。循環免疫複合物也可增加，因此病情常遷延不愈，治療後可恢複正常。腎小球基底膜有IgG、lgA、lgM及IgE沉積者，同時可見補體C3及纖維蛋白，即免疫複合物性腎病，可引起蛋白尿、腎炎，補體C3的減低是免疫複合物消耗補體所緻。此外，還有抗核抗體及抗補體抗體陽性，兩者各占1／3。
         2．細胞免疫 淋巴細胞轉化試驗和花環形成率在晚期血吸蟲病均降低，皮膚超敏試驗亦有2／3陰性，細胞免疫功能水平與病情平行。更有采用3H-胸腺嘧啶核苷(3H-TdR)和14C尿嘧啶核苷摻入試驗，發現晚期血吸蟲病患者DNA及RNA合成能力減退。我們還見嚴重血吸蟲感染可以發生與慢性肉芽腫免疫缺陷綜合征相似之細胞免疫及粒細胞吞噬功能低下，輕微感染即引起持續高熱(39℃--40℃)，常因感染死亡。
         以上免疫功能改變顯然是免疫調節紊亂所緻，抑制性了細胞功能低下，B細胞機能活躍，免疫球蛋白增高，免疫複合物及自身免疫現象出現，補體減低，随疾病進入慢性期及晚期，細胞免疫功能更趨低下。

         三、并發症
         1．門脈高壓症 晚期血吸蟲病的門脈高壓屬于肝内性，有時門脈血栓形成亦可成爲主要因素。胃底食管靜脈曲張破裂出血常見。最理想的手術爲中央型脾—腎靜脈分流術。
         2．乙型肝炎病毒感染 近年來發現血吸蟲病肝硬化HBsAg陽性增多，肝病的發展速度比任一疾病單獨出現的發展爲快。血吸蟲病肝硬化并原發性肝癌者自1965年起也有報道，有學者認爲HBsAg陽性是主要的緻癌因素。
         3、門靜脈血栓形成 在以往嚴重流行區不少見，可能是其小支内膜炎所緻。

         四、診斷
         1．病史 有流行區及疫水接觸史。
         2．病原學診斷 采取糞便沉澱孵化法，血清環卵沉澱試驗，免疫酶标發測特異性IgM、IgG、IgE。過去普查采用皮内試驗篩選。
         3．免疫學檢查 用以評估患者的體液與細胞免疫功能。
         4．超聲 慢性血吸蟲病有其特征性超聲表現，可見纖維網狀圖像，有長方形線形纖維結構，其他肝病少有這種現象。
         5．乙狀結腸鏡檢和直腸活檢 可見黃色小結這一特征性改變，急性期陽性率50％--75％，此外尚有不同程度的粘膜水腫充血。慢性期有斑狀充血與蒼白、淺潰瘍，有時還見天花樣凹陷多發肉及葡萄狀肉芽腫。
         6．肝活檢 可見彙管區嗜酸性膿腫、假結節及纖維增生，時可找見蟲卵。
         7．肝血流圖 反映門脈高壓，它和肝炎肝硬化不同點是高：張波比例較高。主要波形爲低平波，分别占55％與45％，後者能是肝内門靜脈分支閉塞、動靜脈短路，肝供血減少表現爲低波，手術後低平波轉變爲高舒張波及正常波、高舒張波也轉變爲常波。肝血流圖的各項指标，除舒張波波幅外，亦有明顯改變，要是平均波幅增高，舒張指數降低，表明脾切除後肝血液循環改善。
         8．CT 慢性和晚期血吸蟲病可有肝内鈣化，特别多見于肝右；葉，有地圖樣或線條狀改變。晚期更有肝萎縮，肝裂增寬，肝緣不光整、凹凸不平及結節狀突起，左右肝葉比例失調，肝脾密度的改變，亦可視脾腫大及腹水，但最具特征性的是存在線條高密度影肝實質内有數量不等的線條狀高密度影，有呈弧線狀，有呈密集連接成網格狀或環狀，這與其病理特點幹線型肝硬化，沿門脈分支增生的纖維呈樹枝形分布有關。

         五、治療
         本病治療目前尚主要應用吡喹酮，此藥爲用于血吸蟲、包蟲華枝睾吸蟲等的廣譜抗寄生蟲藥。口服吸收完全。治療血吸蟲，以每日60mg／kg，兒童每日70mg／Kg計，分3次服，連續2日。它在肝與門脈系内濃度最高，使蟲體持續痙攣、麻痹而死亡。藥物本身在24h内從腎排出，療效98％～100％。副反應有頭暈、眩暈、乏力、出汗、腹痛、惡心、嘔吐、皮疹，少數有室性或房性早搏，有心率失常、妊娠、重度貧血及肝腎功能不良應予注意。
         近年來蒿甲醚預防血吸蟲感染曾有報道，系因青蒿素及其衍生物有抗日本血吸蟲童蟲的作用，動物實驗及疫區實驗皆證實對童蟲有良好的殺滅作用。一般劑量爲每次6mg／kg體重，每半個月服1次，共服3～4次，預防效果較好。
         急性血吸蟲病高熱患者加用短程、中程皮質激素。
         晚期血吸蟲病的治療包括抗纖維化的治療，有報道用桃仁提取物效果較好，也有用蟲草菌絲者如心肝寶。秋水仙堿用法爲1mg／d，每周5次，持續1—2年。有腹水者可以中西醫結合治療，西藥用雙氫克尿噻、安體舒通、氮苯碟啶利尿，中藥健脾補腎。利尿效果不理想可用多巴胺加速尿腹腔内注射。頑固性腹水可行濃縮回輸術。巨脾症采用脾切術有良好療效，少數采用脾腎靜脈分流術以降低門脈高壓。