肝硬化過程中肝髒病理變化

    一、肝髒基本病理學變化

    肝硬化的主要特征是由于肝組織的損害，引起彌漫的結締組織增生和結節形成，導緻正常肝小葉結構破壞和肝内循環障礙。肝細胞受到病原微生物和化學毒物侵害後，由于直接毒性作用或細胞内酶系統的抑制，首先有代謝功能的減損，繼而有形态上的變化。因肝髒有強大的再生能力，如果損害較輕病程較短，肝組織可以完全恢複正常的結構與功能。肝硬化的形成必須經過：

    ①肝細胞變性壞死；
    ②肝内纖維化；
    ③假小葉形成等一系列連續或反複和互相促進的過程。

    (一)結節性肝硬化

    典型的小結節性肝硬化病例(多爲後期)，肝髒體積有不同程度縮小，尤以左葉明顯，肝包膜常增厚。肝髒的增厚。肝髒的顔色變化，視黃疸、脂肪沉積呈橘黃色、紅黃色或棕色栗色。表面不平，呈彌漫的顆粒狀或結節狀，結節大小不等，細小而均勻的結節多見于酒精性肝硬化，而粗細不規則的結節常爲肝炎肝硬化的特征。肝切面可見無數比較整齊的圓形或近圓形的島嶼狀結節，多數直徑小于3mm，顔色爲橘黃或帶綠色，結節間有纖細的灰白色結締組織間隔。

    鏡下變化：

    肝内廣泛增生的結締組織，破壞了正常的肝小葉結構。肝實質被纖維間隔分割爲大小不等、圓形或近圓形的肝細胞集團稱爲假小葉。在有些纖維隔内可見到較多的成纖維細胞、假膽管(小膽管樣結構)和炎症細胞，表示纖維隔是彙管伸向肝小葉的。如纖維隔内細胞很少，沒有假膽管而有脂褐素或鐵色素，則表示纖維隔是來自小葉肝細胞間網狀纖維聚合而成的膠原纖維。假小葉中的肝細胞再生活躍，再生肝細胞體大，排列很不規則，胞質色淡，核大而色深，并可有雙核。假小葉常由幾個不完整的肝小葉構成，因此中央靜脈的位置不在小葉的中央，數目可以多到2～3個，也可以缺如。在假小葉的中央有時可發現彙管區。假小葉内還可出現不同程度的肝細胞脂肪變性、壞死以及膽汁淤積、膽色素沉着等。

    早期酒精性肝硬化可有酒精性肝炎的病理變化。變性的肝細胞内含有乙醇透明小體，周圍有中性粒細胞浸潤。彙管區因炎症而增大，并有單核細胞浸潤和小膽管增生。

    在淤血性肝硬化．由于長期淤血缺氧．小葉中央區首先發生肝細胞萎縮壞死，并出現明顯的纖維化。肝髒體積略縮小，質硬，呈紅褐色，有紅黃相間的斑紋，表面呈細顆粒狀。

    肝組織損害和增生的結締組織分割肝實質，均可直接破壞一些門靜脈、肝靜脈的分支以及肝窦和中央靜脈，再生肝細胞結節壓迫和結締組織的收縮，又進一步使上述血管發生扭曲和閉塞，因此肝内血管網大爲減少，引起門靜脈血流受阻。此外，門靜脈小分支與肝靜脈小分支之間通過新生血管或擴張的肝窦等發生異常吻合；門靜脈與肝動脈之間也有短路形成。上述肝血管網結構的異常，常是發生肝功能不全和門靜脈高壓症的基礎。

    (二)大結節性肝硬化

    大結節性肝硬化是在肝實質大量壞死的基礎上形成的，是肝硬化中常見的類型。

    由于肝髒各葉壞死程度不一，肝輪廓變化常較顯著，重量多有減輕，表面有大小不等的結節和深淺不同的塌陷區，有時左葉完全萎縮，右葉不規則隆起成爲巨塊，狀似腫瘤。最大結節的直徑可達5cm以上，一般均大于3mm，在顯微鏡下可見大小不等形态不整齊的假小葉被厚實但寬度不等的纖維隔所分割。在結締組織中有時見到幾個彙管區擠在一起，往往有假胭管增生和圓形細胞浸潤，假小葉是由再生的肝細胞團形成的。在壞死程度較重區域，假小葉中肝細胞不再呈輻射狀排列，壞死可呈帶狀分布，甚至涉及整個小葉。肝細胞形狀不一，有膽汁着色，無或僅有輕微脂肪變性，常可見到異形的細胞在壞死輕微的部位，許多小葉仍保持正常結構。

    如果彙管區呈不規則增寬，有明顯的炎症和纖維化，假小葉周圍的肝細胞有碎屑樣壞死、氣球樣變、嗜酸性小體等則表示活動性肝炎繼續存在。近年用熒光免疫方法可顯示肝細胞内乙型肝炎表面抗原(HBsAg)；在光學顯微鏡下含HBsAg的肝細胞呈毛玻璃樣；用地伊紅(otcein)染色法，胞質内的HBsAg呈光亮的橘紅色。

    典型的大結節性肝硬化不難與小結節性肝硬化區别。介于兩者之間的病理改變有時難以歸類，故有所謂大小結節混合性肝硬化。某些慢性活動性肝炎也可引起彌漫性的病竈而成爲小結節性肝硬化。

    二、肝硬化病理學分期

    不同期肝硬化的組織病理學表現如下。

    1．早期肝硬化

    特點是纖細的毛細血管從壞死竈向肝實質内擴展延伸，與另一壞死竈連接構成“架橋”，如此環繞進而将肝細胞分割成團，形成所謂的“夾餡”形态，早期肝硬化纖維帶一般由一條或幾條微細的毛細血管構成，其内常含有紅細胞、炎細胞與蛋白水腫液(嗜伊紅均勻一緻物質)，伴有胞質萎縮或溶解表現，該期炎症反應顯著，爲活動性炎症期。

    2．中期肝硬化

    特點是血管構成的間隔帶寬窄不等，管壁增厚，多數區域因纖維化已無管腔結構，但部分區域尚保留管腔，其内多有阻塞現象。中期肝硬化纖維帶較早期肝硬化者明顯增寬，由幾條或衆多小血管構成，其與鄰近肝細胞的接合部位，一般皆由一條或數條毛細血管間隔相分開，有的内皮胞核變圓增大，向成纖維細胞轉化，有的内皮細胞核固縮或含有空泡，胞質濃縮且與肝窦壁分離，血管腔内多無紅細胞、炎細胞或細胞碎片，蛋白水腫液充塞；有的毛細血管發出分支向假小葉内伸展，可将其再分割成不同的團塊，該期炎症反應極顯著，爲炎症極活躍期。

    3．晚期肝硬化

    有3種組織病理學表現型。

    A型：特點是纖維間隔帶纖細、均勻，纖維帶幾乎無細胞結構，有時可見核固縮的成纖維細胞。纖維帶内很難見有血管結構，其與肝細胞連接面常有分離現象，但無毛細血管生成表現。幾乎無炎症反應。其組織學表現多爲大結節型。

    B型：特點是纖維間隔帶寬窄不等，寬大者可形成局部纖維瘢痕，纖維帶與肝實質由衆多“蟹爪”狀纖維絲狀結構連接，這些絲狀結構向實質伸展，進而将假小葉分成若幹獨立的細胞團。纖維帶區可見血管阻塞。多無明顯的炎症反應。

    C型：特點是假小葉中央顯著的出血性壞死，進而發生凝固性壞死，後者可累及多個假小葉，殘存的肝細胞有的形成假腺腔，炎症細胞浸潤不明顯。纖維帶區見有血管阻塞及壞死表現。

    4．肝纖維化分期

    根據膠原纖維沉積部位、範圍、對肝結構破壞程度和對肝微循環的影響的大小将肝纖維化分爲1—4期(S1—4)。

    S1包括彙管區和彙管區周圍纖維化及限局窦周纖維化或小葉内小纖維瘢痕，以上纖維化形式範圍小，不足以影響小葉結構的完整性或微循環。

    S2小葉内有纖維間隔形成，可見到多條纖維間隔，但小葉結構大緻保留。

    S3大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉，緻小葉結構紊亂，但尚無肝硬化。此期一部分患者可出現門脈高壓，食管靜脈曲張。

    S4早期肝硬化，與經典的肝硬化的區别點是後者纖維間隔包繞于假小葉周圍，間隔内膠原及彈力纖維經改建，多環繞假小葉成平行排列。