山西:重複使用一次性血液透析器緻20人染丙肝

　　【《财經網》北京專稿/記者 劉京京】天津市薊縣婦幼保健院五名新生兒因院内感染緻死一事尚未完結，山西省又曝出兩所醫院血液透析緻患者感染丙肝的事件。衛生部近日在其官方網站上通報，已對山西省院内感染事件展開調查并作出處理，另将在全國開展醫院感染管理工作專項檢查。
　
　　據衛生部通報，山西的感染事件涉及太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院。鑒于兩家醫院對患者感染丙肝負有責任，太原公交公司職工醫院主持工作的常務副院長和副院長的職務被撤銷，并給予行政記過處分；山西煤炭中心醫院主管副院長的職務被撤銷，并給予警告處分。兩所醫院血液透析室主任、護士長等相關責任人被免職。

　　山西煤炭中心醫院辦公室有關人士告訴《财經》記者，目前尚不能認定在該醫院透析的14名患者就是在該院進行透析時感染的，所以還沒有賠償患者的計劃。太原公交公司職工醫院則回應，自從醫院的副院長等人被撤職之後，“就沒有動靜了”，而患者賠償計劃“得領導定”。

　　重複使用一次性血液透析器

　　2009年2月27日，山西省衛生廳接到六名患者投訴，反映在太原公交公司職工醫院進行血液透析後感染丙肝。山西省衛生廳立即責成太原市衛生局進行調查。

　　經調查發現，有47名患者在太原公交公司職工醫院進行血液透析。檢驗結果表明，共有20名患者丙肝抗體陽性，其中又有14人曾在山西煤炭中心醫院進行血液透析。

　　經對太原公交公司職工醫院和山西煤炭中心醫院的現場檢查，太原市衛生局認爲兩所醫院存在血液透析患者感染丙肝的隐患。首先，它們違反了《醫院感染管理辦法》，沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應的規章制度、工作規範和技術規程。其次，兩所醫院均存在重複使用一次性血液透析器的問題。再者，兩所醫院違反了《血液透析器複用操作規範》，對血液透析器的處理過程不規範，不進行測漏試驗和質量監測，消毒方法不正确。

　　調查發現，太原公交公司職工醫院對血液透析室的管理尤其混亂，不僅重複使用一次性血液透析器，而且重複使用一次性血液透析管路。

　　此外，該醫院對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區處理血液透析器，并使用工業用過氧乙酸對血液透析器進行消毒，存在交叉感染和安全隐患。

開展血液透析的醫院要進行登記

　　繼天津市薊縣婦幼保健院院内感染緻新生兒死亡事件之後，此次山西省的血液透析感染事件再次暴露出有關醫院管理的混亂，且由此引發的院内感染已經嚴重威脅到患者的健康與安全。

　　衛生部在通報中表示，血液透析感染事件暴露出醫院在依法執業、建章立制、規範管理等方面存在諸多薄弱環節；醫院管理者和醫務人員的醫療安全意識淡薄，對預防和控制醫院感染的工作措施執行不力；基層醫療機構、企業醫院仍存在監管漏洞。因此，衛生部将在全國範圍内進一步開展醫院感染管理工作專項檢查。

　　衛生部還要求各級衛生行政部門對轄區内的醫療機構開展血液透析全面檢查。對開展血液透析治療的醫療機構要進行登記并形成名錄，由省級衛生行政部門彙總并組織逐一檢查。衛生部也将采取“飛行檢查”的方式，在全國範圍内實施不定期檢查。

　　然而，醫院自身管理不善隻是院内感染發生的原因之一，山西省兩家醫院的不規範行爲在事件被發現之前，并未得到當地衛生行政部門的糾正。

　　實際上，“嚴打”式的全國檢查也隻能奏效一時。身爲醫療機構監管者的各級衛生行政部門将日常“監管”落到實處，也是減少院内感染的關鍵措施。