類風濕關節炎的早期診斷方法

　　早期使用改變病情的藥物可控制疾病的進展。因此，RA的治療關鍵在于早期治療，而早期治療的前提是早期診斷，所以早期診斷就成爲大家所關注的熱點問題。

　　1. 目前所用RA分類(診斷)标準的評價

　　目前國内外均沿用美國風濕病學會(ARA)1987年RA分類标準對RA進行診斷。此标準主要依賴于臨床表現、骨關節X線改變和類風濕因子(RF)是否陽性。RA早期臨床表現常常不特異或不典型，骨關節X線的改變隻有在關節軟骨破壞到一定程度才出現，加之RF在RA早期可能不出現，且缺乏特異性，所以說此标準不适于早期RA的診斷。

　　爲什麽說RF缺乏特異性?因爲RF是抗人或動物免疫球蛋白IgG的Fc段上抗原決定族的特異抗體，通俗地說就是一種抗IgG抗體，并不具有診斷的特異性。臨床上發現除了在RA患者血清中檢測出外，RF還可以在幹燥綜合征(SS)、系統性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病(PSS)、混合性結締組織病(MCTD)等多種自身免疫病中出現，在一些感染性疾病中也可出現，甚至在一些正常老年人中可呈陽性。

　　2. 對RA早期診斷的研究

　　近年來，國際上許多風濕病學家緻力于RA早期診斷的研究，包括建立早期關節炎門診，提出早期RA的大體診斷标準，建立RA早期診斷的自身抗體檢測方法，及将CT、MRI和B超等影像學用于RA的早期診斷。

　　2.1 重視早期臨床表現

　　歐洲一些國家成立了早期關節炎門診，提出了病程大于12周、RF(+)、ESR快、DW4/DW14基因型者發展爲RA的風險高。另一個統計數字顯示，病程大于12周是判斷發展爲RA的重要指标。還有人提出了早期RA的大體篩選标準，即當患者就診時出現了以下任何情況，如≥3個關節腫脹、MTP/MCP關節腫痛、晨僵≥30分鍾，應做進一步相關檢查，确診是否患有早期RA。在2003年ACR大會上，Olivier Vitteoq等報道他們對314個病人進行了長達一年的随訪，這些病人均至少有2個關節腫脹，且持續4周以上，病程小于6個月，未用DMARDs和激素治療。一年後被确診爲RA的176人，非RA而患其他風濕病者138人。結果顯示預測RA的獨立參數是抗CCP抗體、關節腫脹數、握力和AKA陽性，比較好的預測指标爲抗CCP抗體。

　　2.2 RA早期診斷的相關自身抗體

　　近年來提出了對RA診斷具有高特異性的瓜氨酸相關自身抗體系統，包括AKA、APF、AFA、抗CCP抗體，并認爲抗 Sa抗體亦屬于此系統，也有人稱他們爲RA早期診斷抗體譜，這些抗體對早期RA診斷具有較好的特異性。現介紹如下：

　　①抗角質蛋白抗體(AKA)：以Wistar大鼠的食管中段角質層爲底物，用間接免疫熒光法檢測，角質層有闆層狀或線狀熒光沉積爲陽性。AKA對早期RA的診斷特異性爲90%，敏感性爲32%。

　　②抗核周因子(APF)：Nienhucis等以頰黏膜細胞作底物測ANA時，發現在核周圍有大小不等的圓形顆粒，稱爲APF。現已證明APF對早期RA的診斷特異性爲91.4%，敏感性爲35.2%。

　　由于AKA 和APF的抗原的特殊性(人頰黏膜上皮細胞和大鼠食道中段角質層)，以及檢測方法(IIF)不易标準化，使檢測常規化和普及有一定難度。

　　③抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)：近來發現AKA 與APF的真正靶抗原是聚角蛋白微絲蛋白(filaggrin)。現可用基因技術合成抗原聚角蛋白微絲蛋白，并通過免疫印迹或酶聯免疫吸附法檢測AFA。證明AFA對RA診斷的敏感性爲36.3%，特異性爲93.4%。 AFA、AKA 及APF三者的靶抗原雖然都是filaggrin，但三者檢查結果并不完全重疊，三項臨床檢測可互相補充，提高RA的診斷率。

　　④抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體): 在研究Filaggrin的同時發現瓜氨酸是AFA識别Filaggrin表位的組成成分，由此建立了以人工合成CCP爲抗原的ELISA檢測方法，檢測RA患者血清中抗CCP抗體。曾小峰等報道，294例RA病人中，抗CCP抗體對RA診斷的敏感性爲47%，特異性爲97%，國内外均有報道抗CCP抗體在早期RA時即可出現，它将成爲診斷RA的标記抗體。

　　⑤抗Sa抗體: 從人胎盤提取Sa抗原，用免疫印迹或ELISA法檢測抗Sa抗體。抗Sa抗體對RA的敏感性爲43%，特異性爲98%。由于該抗體在RA的早期可以測出，且其滴度随疾病活動性消長。因此，除作爲早期診斷外，還可以作爲RA活動的監測指标。

　　2.3 影像學檢查

　　影像學是評估RA關節結構破壞的重要方法，但普通X線檢查對早期RA診斷并沒有幫助。CT的分辨率明顯優于普通X線檢查，所以CT可以發現普通X線檢查難以發現的病變，特别是高分辨CT可準确診斷出關節軟骨細小的病變，對早期RA輕微骨質破壞診斷很有價值。

　　MRI對軟組織層次的分辨力優于CT，由于滑膜炎的嚴重程度與骨侵蝕的發生密切相關，MRI可對RA滑膜炎症程度進行量化，故對早期RA滑膜炎有診斷價值，并可通過測定滑膜的量來觀察治療反應，還可應用半定量方法測定骨侵蝕的量，因而可用于評估療效。

　　超聲波檢查對判斷滑膜炎和軟骨輕微病變有一定幫助，适用于髋、膝、腕關節的檢查。由于該方法的診斷正确性往往與操作者的手法技術密切相關，因此，手法技術的不正确往往可造成某些病變的漏診和誤診。

　　重視早期臨床表現，檢測早期診斷相關自身抗體，以及應用敏感的影像學檢查手段，目的是爲了提高對早期RA的診斷水平，早期開始有效的治療，改善預後。