慢性前列腺炎的治療方案有那些?

     慢性前列腺炎患者在确定治療方案之前，首先要進行臨床評估，确定疾病類型，針對病因選擇治療方法，心理治療及調節貫穿治療的全過程，對疾病的錯誤理解、不必要的焦慮，以及過度節欲會使症狀加重。有報導青年患者每周射精2~3次，兩個月後與對照組相比，症狀顯著改善或消失。前列腺炎可能是一種症狀輕微或全無症狀的疾病，可能是一種可以自行緩解的自限性疾病，也可能是一種症狀複雜、導緻尿路感染、性功能障礙、神經衰弱、不育，大大降低生活質量。對患者的治療既要避免向患者過份渲染本病危害性的一面，也要避免對本病治療采取簡單、消極、盲目偏重抗生素治療的态度，應該從病因入手，進行綜合治療
一、        抗菌治療
    前列腺液培養發現已知的尿路緻病病原體，是選擇抗菌藥物的依據；若發現泌尿生殖道罕見的病原體或共生菌，則不能确定爲緻病病原體；抗菌藥物的選擇可參考細菌的藥物敏感試驗結果，但需注意前列腺腺泡與微循環間存在由類脂膜構成的前列腺-血屏障，防礙了水溶性抗生素通過，大大降低了治療效果。一些細菌分泌糖蛋白基質，阻礙了抗生素與細菌接近。當有前列腺結石存在時，結石可成爲細菌的庇護體。上述諸因素構成了慢性細菌前列腺炎治療上的困難，需要較長的療程，且容易複發。
    過去常用的藥物如百炎淨（SMZ-TMP）抗菌譜廣，但不能在前列腺内聚集，連續用藥2個月療效仍不滿意。目前多主張内服喹諾酮類藥物，如環丙沙星（ofloxacin），亦可用泰利必妥(tarivid)或可樂必妥(cravit)，200mg每日2次連用1月，若無效繼續使用8周，複發且菌種不變，改用預防劑量以減少急性發作，使症狀減退。長期應用抗生素若誘發嚴重副反應，如僞膜性腸炎，腹瀉，酵母菌過長，腸道抗藥株滋長，則需更換治療方案。
    另一方案是先用強力黴素100 mg每日2次，10~14天，若症狀減輕，延長至28天；症狀不減則改用喹諾酮類藥物。
    非細菌性前列腺炎是否适宜使用抗菌藥物治療，臨床上仍有争論。有證據說明過去曾使用抗生素治療的患者，前列腺液或前列腺按摩後尿培養有假陰性結果（7）；沙眼衣原體和支原體可引起慢性前列腺炎，而普通培養不會有陽性結果；而且有前列腺炎症狀的患者，使用一療程抗生素治療，大約40%患者能取得療效（7）。因此，對“無菌性”前列腺炎患者也适宜使用對細菌和衣原體有效的藥物，如喹諾酮類藥物，SMZ-TMP或單用TMP，與四環素類藥物并用或間隔使用。如果抗生素治療無效，确認爲無菌性前列腺炎者，則停用抗生素治療。
    使用廣譜抗生素作前列腺内注射，可即時提高前列腺内藥物濃度，達到消滅細菌，縮短療程（9、10 ）。有作者提出可能導緻肉芽腫形成。Yamamoto等(9)用丁胺卡那黴素400mg和頭孢唑啉(cephazolin) 2 g加入1%利多卡因10ml；經直腸作前列腺注射，經1~2次注射後，前列腺液培養轉陰達一年以上者占56%。   Baert 等（10）用慶大黴素2×80mg和頭孢唑啉3×1g經會作前列腺注射，初次注射後2~4個月若前列腺液仍有細菌生長，再注射一次，71%患者症狀消失最少達6個月，一些患者需多次注射以維持長期療效。筆者慣用菌必治（Rocephine）0.5-1g及丁胺卡那黴素200~400mg加入透明質酸酶1500u和地塞米松5mg ，增加藥物的滲透性和抗炎作用，每周一次共3~6次。應用數百例，尚未發現有肉芽腫形成或其他并發症。患者取仰卧，屈膝、髋，外展腿，穿刺部位選擇會中線或稍偏側，離緣1cm，沿軀幹縱軸方向穿刺，針尖通過會陰中央腱後抵抗力驟減，然後有進入前列腺的韌性感覺。注藥部分爲前列腺外周帶，穿刺部位不宜靠前方，以免太近尿道，引起尿頻及血尿，也不宜刺入太深，以免注入精囊引起血精。注射前宜告知患者若有上述情況屬正常現象，1~2天内尿頻、血尿或血精症狀會自行消失，不留下後遺症。注射宜選用7号針頭，藥物宜用利多卡因或普魯卡因稀釋，注藥前先抽吸，若有血液回流，宜調整插入深度。前列腺内注射藥物一般每周一次，藥物在前列腺泡内保存時間長，注射後一周其濃度仍有抑菌作用。宜在下次注射前晚才射精，或于注射前作前列腺按摩，以達最佳治療效果。此種療法對有明顯内毒素症狀的細菌性前列腺炎患者往往能獲得明顯效果，有時于第一次注射後症狀已明顯減退。
    用雙球囊導尿管隔離前列腺部尿道，從尿道腔注入抗生素溶液，返流入前列腺管，亦可達到治療目的。
二.         消炎、止痛藥：非甾體抗炎藥可改善症狀，一般使用消炎痛内服或栓
劑。中藥使用消炎、清熱、解毒、軟堅藥物亦收到一定效果。别嘌醇能降低全身及前列腺液中的尿酸濃度，理論上它作爲自由基清除劑，還可清除活性氧成分，減輕炎症，緩解痛疼。雖然Nickle等（Lancet 1996，347：1711~1712）對此持懷疑态度，但仍不失爲可選用的輔助治療方法。
三.         物理治療：前列腺按摩可排空前列腺泡内濃縮的分泌物，以及引流腺
體梗阻區域的感染竈，對頑固病例可在使用抗生素的同時，每3~7天作前列腺按摩。多種物理因子被用作前列腺理療，如熱水坐浴、微波、射頻、超短波、中波透熱治療，對松弛前列腺、尿道平滑肌及盆底肌肉，加強抗菌療效和緩解疼痛症狀有一定好處。
四.        α-受體拮抗劑：不論前列腺痛、細菌性或非細菌性前列腺炎患者，前
列腺、膀胱頸及尿道平滑肌張力增加，排尿時後尿道内壓增高緻尿液返流入前列腺管(11)，是引起前列腺痛、前列腺結石及細菌性前列腺炎的重要原因。應用α-受體拮抗劑可有效的改善前列腺痛及排尿症狀，對防止感染複發有重要意義。常用的藥物有桑塔前列泰(Xatral,alfuzosine) 5mg每日3次，高特靈(Hytrin terazosin) 1~2mg每日2次，哈樂(Harnal tamsulosin) 0.2mg 每日一次，或竹林胺。宜用較長療程，使有足夠時間調整平滑肌功能，鞏固療效。
五.        手術治療：以往主張作根治性經尿道前列腺切除，需切除前列腺外周帶
組織才達治療目的，易引起出血、尿失禁、陽萎等并發症，已被棄用。有明顯後尿道刺激或終未血尿患者，尿道鏡檢查發現膀胱頸、後尿道假息肉、肉芽、粘膜充血及絨毛樣病變，進行表淺的電灼後症狀可改善。兼有膀胱頸攣縮、尿道狹窄患者在解除梗阻病變後，前列腺炎症狀可緩解。兼有前列腺增生的老年患者，尤其是有前列腺結石或反複尿路感染的患者，施行前列腺摘除術常能同時取出全部或大部結石，解除梗阻，減少前列腺炎及尿路感染的發作。但需告知患者，發生慢性炎症的腺體是位于外周帶，是術後留下的外科包膜，術後前列腺炎仍有可能複發。